【正文】 3 號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第 310 號）等有關法律法規(guī)規(guī)定 ,經省政府領導同意， 1 月 14 日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關職能部門組成的事故調查組，并邀請公安部火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。 事故調查組通過開展事故現場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業(yè)生產現狀、組織專家分析論證、查閱相關部門工作臺帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明了“ 1?14”火災事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，并根據事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議?，F將事故調查情況報告如下： 一、事故單位基本情況 （一）企業(yè)概況 臺州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林 劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份 50%。大東鞋廠于 2021 年 6 月 10 日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號： 331081100158634，注冊資本 108 萬元，經營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內。 2021 年 6 月 14 日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準通知文書號：（溫工商）登記內變字 [2021]第 2737 號。 大東鞋廠雇有員工 83 名（均未簽訂勞動合同），主要生產布鞋、休閑鞋和保暖鞋等， 2021 年產值 499 萬元。 （二）廠房租賃情況 2021 年 7 月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產廠房，并經村委會同意使用村部辦公樓周邊用地 畝搭建鐵棚（約 400 平方米）用于生產。 （三）廠房建筑布局情況 廠房主體為磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側外墻設有一部從二層通往一層的鋼質疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內樓梯處 各設置 1 個室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。 租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產，并使用至今。鐵皮棚高 2 米，建筑面積 400 余平方米。 （四）企業(yè)安全監(jiān)管情況 經查，溫嶺市城北街道于 2021 年 4 月與大東鞋廠簽訂了安全生產綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是 2021 年 12 月 31 日，當時檢查未發(fā)現大東鞋廠存在重大消 防安全問題。據調查，大東鞋廠建立以來，當地消防、派出所、安監(jiān)等相關職能部門均未對該企業(yè)進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。 二、事故發(fā)生經過 1 月 14 日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業(yè)車間內上班的員工共有 75 人（其中，一樓 35 人、二樓 8 人、三樓 32 人），由于學校放假，有 6 名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有 81 人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側鐵棚內進行包裝作業(yè)，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打 大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時，在鐵棚東北角離空壓機約 2 米遠處，共放有打包好的鞋子約 600 箱。在空壓機南側轉角的平臺處及廢棄流水線西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱 300 余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約 1米。 14時 40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發(fā) 現火情后，一層成品車間管理負責人余金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進 行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚墻上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。 14 時 52 分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通 119 電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。 三、事故原因、責任認定及事故性質 （一）直接原因 位于鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災。 （二）間接原因 ，廠房內消火栓形同虛設，各層樓梯未經封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內電氣線路及用電設備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。 2．大東鞋 廠內部安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，消防安全無人具體負責，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業(yè)內部組織管理松散，安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實。 、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關部門報告。 “網格化”管理工作制度在實際工作 中沒有很好落實，日常消防和安全生產監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。 、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、 監(jiān)管和指導城北街道工作上存在疏漏。 、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。 （三）事故性質 臺州大東鞋業(yè)有限公司“ 1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。 四、對事故相關責任單位和人員的處理意見 （一）追究刑事責任的人員 ，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經理，企業(yè)安全生產第一責任人。對事故發(fā)生負有直接責任。 ，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負有直接責任。 目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。 （二）給予黨紀或政紀處理的人員 。 、常務副市長張永兵行政記過處分。 。 市副市長張文洋行政記過處分。 。 。 、消防安全工作站站長、安全生產工作站站長俞抒明行政撤職處分。 。 。 分。 政執(zhí)法大隊城區(qū)二中隊中隊長（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊城北中隊副中隊長）陳云軍行政記大過處分。 。 （原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。 看一年處分。 嚴重警告處分。 （三）對相關單位的行政處罰建議 《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理 條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。 ，對大東鞋廠依法予以取締。 ，并抄報省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。 五、事故整改措施建議 為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作： （一）搞好安全生產“大教育”，增強全社會防范事故意識。當地政府和相關部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業(yè)自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調動廣大群眾主動參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監(jiān)督之下。 （二）開展安全隱患“大整治”，進一步改善安 全生產環(huán)境。當地政府要結合當前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規(guī)違章現象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒?、綠化、美化行動）等工作，搞好整 治規(guī)劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產責任制和規(guī)章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規(guī)生產經營和滋生事故隱患的土壤。 （三）抓好安全責任“大落實”，確保安全監(jiān)管措施到位。當地黨委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關系，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的 GDP。要按照總書記關于安全生產工作的重要指示精神，進一步增強安全生產責任意識，抓好安全生產各項措施的落實。要建立健全“黨政同責、一崗雙責 、齊抓共管”的安全生產責任體系，真正將安全生產責任逐級落實到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網絡，并通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實安全生產主體責任，保證安全投入到位、安 全培訓到位、基礎管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產兩委負責制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。 （四）努力構筑安全“大監(jiān)管”網絡，實施安全隱患綜合治理。當地消防、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產條件的不得核發(fā)相關證照；對于未經過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經查實，堅決予以關閉、查封。同時，要根據轄區(qū)內“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點，進一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網格管理力量搞好動態(tài)巡查，真正實現安全隱患和問題的早發(fā)現、早處置。 （五）落實安全事故“大防 控”措施，建立安全管理長效機制。當地政府要認真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產業(yè)轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協商、調解等方法，在建設規(guī)劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯動、管理聯抓、問題聯治、信息聯通的安全生產聯合執(zhí)法機制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內部管理松散、非法違規(guī)現象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發(fā)生。同時，當地安監(jiān)部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位 ,發(fā)生人員傷亡火災事故的 ,要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任?！? 臺州大東鞋業(yè)有限公司“ 1?14”重大火災事故調查組 第四篇：濰坊市壽光市龍源食品有限公司“ ”重大火災事故調查報告 濰坊市壽光市龍源食品有限公司“ ”重大火災事 故調查報告 來源：山東省安全生產管理協會發(fā)布時間： 202110292021 年 11月 16 日 18 時 36 分，位于濰坊市壽光市龍源鎮(zhèn)的壽光市龍源食品有限公司（以下簡稱龍源公司）廠房發(fā)生重大火災事故，共造成 18 人死亡，13 人受傷， 4000 平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失 萬元。 事故發(fā)生后，黨中央、國務院和省委、省政府高度重視，馬凱副總理和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員批示要求，千方百計做好善后工作，救治傷員，安撫家屬，安排好其他工人的生活，同時，舉一反三，清理安全隱患。姜異康書記、郭樹清省長