【正文】 3 號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第 310 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定 ,經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意， 1 月 14 日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。 事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺(tái)帳資料等工作，經(jīng)過認(rèn)真分析和討論，查明了“ 1?14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 一、事故單位基本情況 （一）企業(yè)概況 臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林 劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份 50%。大東鞋廠于 2021 年 6 月 10 日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號(hào)： 331081100158634，注冊資本 108 萬元，經(jīng)營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。 2021 年 6 月 14 日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準(zhǔn)通知文書號(hào)：（溫工商）登記內(nèi)變字 [2021]第 2737 號(hào)。 大東鞋廠雇有員工 83 名（均未簽訂勞動(dòng)合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等， 2021 年產(chǎn)值 499 萬元。 （二）廠房租賃情況 2021 年 7 月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會(huì)同意使用村部辦公樓周邊用地 畝搭建鐵棚（約 400 平方米）用于生產(chǎn)。 （三）廠房建筑布局情況 廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處 各設(shè)置 1 個(gè)室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。 租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高 2 米，建筑面積 400 余平方米。 （四）企業(yè)安全監(jiān)管情況 經(jīng)查，溫嶺市城北街道于 2021 年 4 月與大東鞋廠簽訂了安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是 2021 年 12 月 31 日，當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消 防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當(dāng)?shù)叵?、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對該企業(yè)進(jìn)行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責(zé)令拆除的措施。 二、事故發(fā)生經(jīng)過 1 月 14 日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有 75 人（其中，一樓 35 人、二樓 8 人、三樓 32 人），由于學(xué)校放假，有 6 名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房內(nèi)總計(jì)有 81 人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負(fù)責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負(fù)責(zé)打 大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機(jī)約 2 米遠(yuǎn)處，共放有打包好的鞋子約 600 箱。在空壓機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺(tái)處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運(yùn)至倉庫的鞋箱 300 余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約 1米。 14時(shí) 40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā) 現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn) 行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強(qiáng)勁，通過東面磚墻上排風(fēng)機(jī)孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。 14 時(shí) 52 分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通 119 電話報(bào)警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。 三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì) （一）直接原因 位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。 （二）間接原因 ，廠房內(nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房內(nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護(hù)措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。 2．大東鞋 廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全無人具體負(fù)責(zé)，并因計(jì)件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實(shí)。 、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會(huì)未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒有及時(shí)勸阻并向上級政府和有關(guān)部門報(bào)告。 “網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作 中沒有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。 、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、 監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。 、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。 （三）事故性質(zhì) 臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“ 1?14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。 四、對事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見 （一）追究刑事責(zé)任的人員 ，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。 ，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。 目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。 （二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員 。 、常務(wù)副市長張永兵行政記過處分。 。 市副市長張文洋行政記過處分。 。 。 、消防安全工作站站長、安全生產(chǎn)工作站站長俞抒明行政撤職處分。 。 。 分。 政執(zhí)法大隊(duì)城區(qū)二中隊(duì)中隊(duì)長（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城北中隊(duì)副中隊(duì)長）陳云軍行政記大過處分。 。 （原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。 看一年處分。 嚴(yán)重警告處分。 （三）對相關(guān)單位的行政處罰建議 《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理 條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。 ，對大東鞋廠依法予以取締。 ，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。 五、事故整改措施建議 為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作： （一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳，運(yùn)用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì)民眾的安全防范意識(shí)和避險(xiǎn)能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺加強(qiáng)安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時(shí)，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報(bào)渠道，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì)的監(jiān)督之下。 （二）開展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安 全生產(chǎn)環(huán)境。當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問題，借助當(dāng)前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒?、綠化、美化行動(dòng)）等工作，搞好整 治規(guī)劃，建立安全隱患臺(tái)帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實(shí)、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實(shí)、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，堅(jiān)決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營和滋生事故隱患的土壤。 （三）抓好安全責(zé)任“大落實(shí)”，確保安全監(jiān)管措施到位。當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，堅(jiān)決不要帶血的 GDP。要按照總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施的落實(shí)。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé) 、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級落實(shí)到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過將責(zé)任落實(shí)情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安 全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負(fù)責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。 （四）努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施安全隱患綜合治理。當(dāng)?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對于未經(jīng)過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅(jiān)決予以關(guān)閉、查封。同時(shí)，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機(jī)制，通過發(fā)揮信息化平臺(tái)作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。 （五）落實(shí)安全事故“大防 控”措施，建立安全管理長效機(jī)制。當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位 ,發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的 ,要按照“四不放過”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任?！? 臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“ 1?14”重大火災(zāi)事故調(diào)查組 第四篇：濰坊市壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告 濰坊市壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?”重大火災(zāi)事 故調(diào)查報(bào)告 來源：山東省安全生產(chǎn)管理協(xié)會(huì)發(fā)布時(shí)間： 202110292021 年 11月 16 日 18 時(shí) 36 分，位于濰坊市壽光市龍?jiān)存?zhèn)的壽光市龍?jiān)词称酚邢薰荆ㄒ韵潞喎Q龍?jiān)垂荆S房發(fā)生重大火災(zāi)事故，共造成 18 人死亡，13 人受傷， 4000 平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失 萬元。 事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院和省委、省政府高度重視，馬凱副總理和楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員批示要求，千方百計(jì)做好善后工作，救治傷員，安撫家屬，安排好其他工人的生活，同時(shí)，舉一反三，清理安全隱患。姜異康書記、郭樹清省長