【正文】 北區(qū)行政執(zhí)法局抓緊協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)，及時(shí)做好有關(guān)行政執(zhí)法權(quán)調(diào)整工作，避免出現(xiàn)執(zhí)法真空。 2021 年 10 月 10 日，哈爾濱市政府召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，協(xié)調(diào)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理界面、管理權(quán)限，并形成市政府專(zhuān)題會(huì)議 更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)： safety2021 公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 10 帶格式的 :字體 :小三帶格式的 :居中備忘錄，其中明確：“太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理體制改革過(guò)渡期內(nèi)，相關(guān)職能部門(mén)與 道里區(qū)、松北區(qū)，原來(lái)負(fù)責(zé)什么，還負(fù)責(zé)什么，有明確責(zé)任界定的按已明確的責(zé)任落實(shí)，不能出現(xiàn)管理不到位現(xiàn)象，影響工作質(zhì)量和效率”。 22．監(jiān)管部門(mén)執(zhí)法情況 （ 11）太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局 2021 年 9 月至 2021 年 11 月，太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局檢查中發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館存在“施工未圍擋”、“改造工程無(wú)手續(xù)、私建濫建”、“私建濫建仿古建筑、私設(shè)圍欄、私挖綠地”等違法違規(guī)行為，向松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽(yáng)島大隊(duì)下達(dá) 21 份《管理工作督辦單》，對(duì)查處燕達(dá)賓館違法違規(guī)行為進(jìn)行督辦。 2021 年 5 月至 2021 年 4 月，太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局向松北區(qū)行政執(zhí)法局發(fā)送 5 份函件，要求松北區(qū)行政執(zhí)法局對(duì)燕達(dá)賓館在內(nèi)的駐島企業(yè)違建行為加大執(zhí)法力度。 但以上措施均未見(jiàn)效，太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局既未向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告松北區(qū)行政執(zhí)法局未履職情況，也未報(bào)告燕達(dá)賓館違建情況，導(dǎo)致違法建設(shè)始終未停止，直至項(xiàng)目落成并投入使用。 （ 22）松北區(qū)行政執(zhí)法局 2021 年 11 月至 2021 年 1 月，松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽(yáng)島大隊(duì)發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館存在“用吊車(chē)往樓頂運(yùn)鋼架、在房頂立鋼架并用紅磚砌墻、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自建設(shè)建（構(gòu)）筑物”等違法 更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)： safety2021 公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 11 帶格式的 :字體 :小三帶格式的 :居中建設(shè)行為，分別于 2021 年 11月 6 日、 11 月 12 日、 2021 年 1 月 10 日，向燕達(dá)賓館共下達(dá) 4 份《責(zé)令停止建設(shè)通知書(shū) 》，并制作《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》。 2021 年 1 月 15 日，時(shí)任松北區(qū)行政執(zhí)法局局長(zhǎng)韓洪軍帶領(lǐng)太陽(yáng)島大隊(duì)人員實(shí)地踏查燕達(dá)賓館違規(guī)建設(shè)工程，并現(xiàn)場(chǎng)對(duì)太陽(yáng)島大隊(duì)作出“樓上建成部分先這樣，樓下未建部分立即停工，補(bǔ)辦全部工程手續(xù)”的要求。同日，松北區(qū)行政執(zhí)法局印發(fā)了《區(qū)行政執(zhí)法局查封一起島內(nèi)違建工程》的執(zhí)法簡(jiǎn)報(bào)，時(shí)任松北區(qū)區(qū)長(zhǎng)李洪銘在執(zhí)法簡(jiǎn)報(bào)上作出“如涉及違法違章，堅(jiān)決拆除”的批示。 2021 年 2 月至 10 月，因“未經(jīng)批準(zhǔn)建設(shè)鋼結(jié)構(gòu)房屋、未經(jīng)批準(zhǔn)建設(shè)建筑物、圍擋有破損現(xiàn)象、院外堆放物料和建筑垃圾、擅自設(shè)置指示牌、擅自占 用道路、未經(jīng)審批懸掛條幅”等原因，松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽(yáng)島大隊(duì)向燕達(dá)賓館下達(dá) 9 份《限期拆除通知書(shū)》、《約談通知書(shū)》、《責(zé)令改正通知書(shū)》等執(zhí)法文書(shū)，要求企業(yè)停止違法違規(guī)行為。 （ 33） 哈爾濱市公安局松北分局太陽(yáng)島派出所 2021 年 6 月 21 日，北龍湯泉酒店向哈爾濱市公安局松北分局申請(qǐng)辦理《特種行業(yè)許可證》。負(fù)責(zé)此項(xiàng)審批工作的松北分局太陽(yáng)島派出所所長(zhǎng)劉剛，在北龍湯泉酒店申報(bào)面積 6800 平方米與房產(chǎn)證面積 2706 平方米、實(shí)際經(jīng)營(yíng)使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復(fù)印件、治安責(zé)任保證書(shū)、旅店行業(yè)責(zé)任書(shū)、 未辦理特種行業(yè)許可和備案申請(qǐng)表的情況 更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)： safety2021 公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 12 帶格式的 :字體 :小三帶格式的 :居中下，違反《公安機(jī)關(guān)行政許可工作規(guī)定》第十條、第十ー條、第十四條、第十五條規(guī)定，既未對(duì)北龍湯泉酒店提供的申請(qǐng)材料進(jìn)行認(rèn)真審核，也未對(duì)北龍湯泉酒店進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，便在特種行業(yè)審批表的派出所所長(zhǎng)意見(jiàn)欄簽字。 （ 44）哈爾濱市公安局松北分局 2021 年 6 月 21 日，北龍湯泉酒店向哈爾濱市公安局松北分局申請(qǐng)辦理《特種行業(yè)許可證》。主管治安大隊(duì)工作的松北分局監(jiān)察室主任郭克明，在北龍湯泉酒店申報(bào)面積 6800 平方米與房產(chǎn)證面積 2706 平方米、實(shí)際經(jīng)營(yíng)使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復(fù)印件、治安責(zé)任保證書(shū)、旅店行業(yè)責(zé)任書(shū)，未辦理特種行業(yè)許可和備案申請(qǐng)表的情況下，違反《公安機(jī)關(guān)行政許可工作規(guī)定》第十條、第十ー條、第十四條、第十五條規(guī)定，未對(duì)北龍湯泉酒店提供的申請(qǐng)材料進(jìn)行認(rèn)真審核，便在特種行業(yè)審批表的分局主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)欄簽字。 2021 年 6 月24 日，松北分局批 準(zhǔn)核發(fā)《特種行業(yè)許可證》時(shí)，違反哈爾濱市公安局《關(guān)于貫徹落實(shí)省廳加強(qiáng)旅館業(yè)治安管理服務(wù)反恐管控工作要求的通知》第三條規(guī)定，未向北龍湯泉酒店和該轄區(qū)太陽(yáng)島派出所送達(dá)《特種行業(yè)行政審批事項(xiàng)告知單》，未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營(yíng)業(yè)前應(yīng)按照《消防法》第十五條規(guī)定及時(shí)到消防部門(mén)申請(qǐng)辦理消防安全檢查合格證，致使北龍湯泉酒店持《特種行業(yè)許可證》長(zhǎng)期違法經(jīng)營(yíng)。 更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)： safety2021 公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 13 帶格式的 :字體 :小三帶格式的 :居中（ 55） 哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì) 2021 年 7 月 13 日至 2021 年 7 月 31 日，哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)共對(duì)北龍湯泉酒店進(jìn)行了 6 次執(zhí)法檢查，下達(dá)《行政處罰決定書(shū)》 7 份、《臨時(shí)查封決定書(shū)》 2 份，累計(jì)罰款 11 萬(wàn)元。 其中， 2021 年 3 次： 7 月 20 日，因“未經(jīng)消防安全檢查擅自投入使用營(yíng)業(yè)”給予責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)，并處 3 萬(wàn)元罰款； 7 月 21 日，因“二層建筑消防設(shè)施損壞，不再具備防火滅火功能”對(duì)二層部分區(qū)域下達(dá)臨時(shí)查封決定； 8 月 20 日，因 7 月 21 日?qǐng)?zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患仍未整改，再次下達(dá)臨時(shí)查封決定。 2021 年 3 次： 6 月 14 日，因“缺少疏散指示標(biāo)志、消防設(shè)施設(shè)置不符合標(biāo)準(zhǔn)、室內(nèi)報(bào)警系統(tǒng)存在故障、消防設(shè)施未保持完好有效、室內(nèi)消火栓被雜物遮擋、噴淋頭損壞、堵塞安全出口”等隱患問(wèn)題，下達(dá)了 5 份《行政處罰決定書(shū)》，共給予 4 萬(wàn)元罰款； 7 月 28 日，因未將消防隱患整改完畢，給予 9 千元罰款； 7 月 31 日，因該單位未經(jīng)消防驗(yàn)收擅自投入使用，責(zé)令停止使用，并給予 萬(wàn)元罰款。 （ 66）哈爾濱市消防支隊(duì) 市消防支隊(duì)防火監(jiān)督處法制 科法制員孫海濤審核松北大隊(duì)對(duì)北龍湯泉休閑酒店的處罰案件時(shí)，未發(fā)現(xiàn)該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問(wèn)題，審核把關(guān)不嚴(yán)。哈爾濱 更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)： safety2021 公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 14 帶格式的 :字體 :小三帶格式的 :居中市消防支隊(duì)防火監(jiān)督處指導(dǎo)科對(duì)松北消防大隊(duì)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、工作監(jiān)督不到位。 二、事故發(fā)生及報(bào)告經(jīng)過(guò) 8 月 24 日晚，共有 115 名客人入住北龍湯泉酒店。 8 月 25 日 4 時(shí) 20 分左右，北龍湯泉酒店鍋爐工陳淑春給室外湯泉加完水，走出 E 區(qū)北門(mén)便聞到燒焦氣味，觀察發(fā)現(xiàn)二期溫泉二樓平臺(tái)有火光后立即進(jìn)行呼救，并電話向工程部經(jīng)理鞏永利報(bào)告。保安員宋大勇聽(tīng)到陳淑春呼喊后，電話通知了保安隊(duì)長(zhǎng)張立彬。張立彬接到電話后，先跑到 E 區(qū)北門(mén)觀察，確認(rèn)發(fā)生火情后，到消控室通知消控員呂永勝。 4 時(shí) 27 分 51 秒，哈爾濱市公安局 110 指揮中心接到住宿旅客報(bào)警，稱(chēng)太陽(yáng)島北龍湯泉酒店起火。 4 時(shí) 29 分 10 秒，哈爾濱市 消防指揮中心接到北龍湯泉酒店廚師周中寶關(guān)于酒店發(fā)生火災(zāi)的報(bào)警電話。 6 時(shí) 40 分開(kāi)始，哈爾濱市政府政務(wù)值班室相繼接到市 110 指揮中心、市安全監(jiān)管局、松北區(qū)政府關(guān)于北龍湯泉酒店火災(zāi)事故報(bào)告后，立即向市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并通過(guò)《黑龍江省政府應(yīng)急平臺(tái)》向省政府總值班室報(bào)告了事故信息。 三、應(yīng)急救援及善后情況（一）自救互救情況 火災(zāi)發(fā)生后，消控員呂永勝試圖啟動(dòng)消防水系統(tǒng)實(shí)施自動(dòng)滅火，但由于消防控制室主機(jī)存在總線故障，與消防水泵 更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)： safety2021 公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 15 帶格式的 :字體 :小三帶格式的 :居中無(wú)法聯(lián)動(dòng)，無(wú)法實(shí)施自動(dòng)滅火。呂永勝又到水泵房試圖手動(dòng)啟動(dòng)滅火系統(tǒng)，但噴淋系統(tǒng)和消火栓內(nèi)均無(wú)水，消防滅火系統(tǒng)完全處于癱瘓狀態(tài)，使得初期火災(zāi)未得到有效控制。當(dāng)班保安員利用滅火器自發(fā)進(jìn)行滅火，因火場(chǎng)內(nèi)部煙霧較大、火勢(shì)猛烈，未能抵近起火點(diǎn)，滅火自救未能成功。 （二）應(yīng)急響應(yīng)情況 4 時(shí) 29 分 10 秒，哈爾濱市消防指揮中心接到報(bào)警后，于 4 時(shí) 29分 48 秒，調(diào)派太陽(yáng)島消防中隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，并陸續(xù)增派鄰近的世貿(mào)、愛(ài)建、利民、道外消防中隊(duì)增援。 4 時(shí) 27 分 51 秒，市公安局110 指揮中心接到報(bào)警后，于 4 時(shí) 30 分 15 秒將火警通報(bào)給市消防指揮中心， 4 時(shí) 31 分 26 秒向太陽(yáng)島派出所下達(dá)出警指令，并陸續(xù)增派松北公安分局、松北交警大隊(duì)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)維持秩序，保障應(yīng)急救援工作有序開(kāi)展。 4 時(shí) 54 分，哈爾濱市 120 急救中心調(diào)派松北分中心救護(hù)車(chē)趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展醫(yī)療急救。隨著傷員人數(shù)增加，又相繼調(diào)派市第一醫(yī)院、市紅十字中心醫(yī)院分中心和應(yīng)急小分隊(duì)救護(hù)車(chē)，趕赴現(xiàn)場(chǎng)搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)傷員。 5 時(shí) 53 分，太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局調(diào)集人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展協(xié)助救援，共疏散安置被救出人員 63 名。 事發(fā)后，哈爾濱市政府立即啟動(dòng)《哈爾濱市火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案》，省委常委、哈爾濱市委書(shū)記王兆力，哈爾濱市委 更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)： safety2021 公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 16 帶格式的 :字體 :小三帶格式的 :居中副書(shū)記、市長(zhǎng)孫喆第一時(shí)間趕到火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，指揮搶險(xiǎn)救援，并對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行了部署?，F(xiàn)場(chǎng)成立了火災(zāi)事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由哈爾濱市委書(shū)記、市長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，市委、市政府副職擔(dān)任醫(yī)療救治、現(xiàn)場(chǎng)清理、新聞發(fā)布、事故調(diào)查、善后處置和綜合保障 6 個(gè)工作小組組長(zhǎng)。調(diào)集各方力量，全力開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)滅火和人員搜救，松北區(qū)政府積極配合市政府各工作小組開(kāi)展工作。 （三）消防救援情況 4 時(shí) 56 分，太陽(yáng)島消防中隊(duì)第一個(gè)到達(dá)火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)，并組織攻堅(jiān)組深入樓內(nèi)強(qiáng)行內(nèi)攻，疏散、搜救被困人員，并及時(shí) 向消防支隊(duì)全勤指揮部反饋火場(chǎng)形勢(shì)。 5 時(shí) 13 分，世貿(mào)、愛(ài)建中隊(duì)增援力量相繼到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，展開(kāi)滅火搜救。 5 時(shí) 25 分，消防支隊(duì)全勤指揮部及道外、利民中隊(duì)也到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)全力撲救，火勢(shì)于 25 日 6 時(shí) 30 分得到有效控制， 7 時(shí) 50 分大火被徹底撲滅，共搶救疏散遇險(xiǎn)群眾 80 余人，搜救被困人員 20 人、遇難人員 19 人。在火災(zāi)撲救中，消防部門(mén)共出動(dòng) 8個(gè)中隊(duì)、 1 個(gè)戰(zhàn)勤保障大隊(duì)， 40 輛消防車(chē)， 148 名指戰(zhàn)員， 6 只搜救犬到場(chǎng)實(shí)施救援。 （四）傷員救治情況 本次救援共出動(dòng)救護(hù)車(chē) 7 輛，轉(zhuǎn)運(yùn)傷員 13 人（哈爾濱市第一醫(yī)院9 人、市第 五醫(yī)院 3 人、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1 人），另有 11人自行前往哈爾濱市第一醫(yī)院就診。 更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)： safety2021 公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 17 帶格式的 :字體 :小三帶格式的 :居中接收傷員的醫(yī)院及時(shí)開(kāi)通急診綠色通道，全力救治傷員。哈爾濱市心理危機(jī)干預(yù)救援隊(duì)及時(shí)到達(dá)醫(yī)院，對(duì)傷病員開(kāi)展心理危機(jī)疏導(dǎo)，安撫和穩(wěn)定傷員及家屬。 8 月 25日 13 時(shí)， 1 名傷員經(jīng)醫(yī)治無(wú)效死亡。 （五） 善后處置情況 事故發(fā)生后，哈爾濱市委、市政府按照國(guó)家和省有關(guān)工作要求，積極開(kāi)展善后處置工作。事發(fā)當(dāng)日成立了善后處置工作組，分別組成遇難者家屬接待專(zhuān)班和傷者家屬接待專(zhuān)班，每個(gè)接待專(zhuān)班配備 1 名律師，為死傷者家屬提供法律需求援助，并設(shè)立了家屬接待中心和接待電話。工作組盡最大努力，調(diào)集各方資源，組織醫(yī)療專(zhuān)家組對(duì)受傷人員進(jìn)行全面救治。 8 月 31 日， 20名遇難者遺體全部火化。 9 月 29 日，涉事企業(yè)與遇難者家屬簽訂賠償協(xié)議，善后處置工作結(jié)束。 四、事故原因及性質(zhì)（一）事故直接原因 11．起火原因 經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)指認(rèn)、視頻分析及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)等工作 ,認(rèn)定起火原因是二期溫泉區(qū)二層平臺(tái)靠近西墻北側(cè)頂棚懸掛的風(fēng)機(jī)盤(pán)管機(jī)組電氣線路短路，形成高溫電弧，引燃周?chē)芰暇G植裝飾材料并蔓延成災(zāi)。 22．火災(zāi)蔓延擴(kuò)大原因 （ 1）火災(zāi)發(fā)生前一日，北龍湯泉酒店三層客房領(lǐng)班張 更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)： safety2021 公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 18 帶格式的 :字體 :小三帶格式的 :居中磊使用滅火器箱擋住 E 區(qū)三層常閉式防火門(mén)