【導(dǎo)讀】基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺。建設(shè)技術(shù)解決方案。衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心

　　

【正文】 醫(yī)院信息化建設(shè)目標(biāo)，必須打破以醫(yī)院為單位的信息化，轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶楸?、以人為單位的建設(shè)思路。醫(yī)院信息化建設(shè)目的就是要為服務(wù)對象即病人服務(wù)，而不是單純的應(yīng)對醫(yī)療行 業(yè)中的競爭。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)符合區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的要求和醫(yī)院工作流程，并體現(xiàn)以病人為中心理念。 因此，醫(yī)院信息化建設(shè)為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供技術(shù)支撐的同時，醫(yī)院信息化建設(shè)的深度、廣度和質(zhì)量將影響到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入的進(jìn)程和程度。醫(yī)院信息化建設(shè)是一項長期而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，我們應(yīng)抓住醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供的良好機(jī)遇，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略和衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃，按照統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、資源共享、突出重點(diǎn)、分步實(shí)施的戰(zhàn)略方針，應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī) 療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)做出更大的貢獻(xiàn)。 醫(yī)院業(yè)務(wù)與醫(yī)院信息化 醫(yī)院業(yè)務(wù)主要包括臨床業(yè)務(wù)和醫(yī)院管理業(yè)務(wù)兩大類，而醫(yī)院管理業(yè)務(wù)可劃分為醫(yī)療管理和運(yùn)營管理。醫(yī)院信息化要求以電子病歷為出發(fā)點(diǎn)，圍繞與電子病歷相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理業(yè)務(wù)，以及相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)、硬件、軟件、安全、標(biāo)準(zhǔn)等支撐 18 體系，進(jìn)行規(guī)劃與設(shè)計，最終促進(jìn)信息資源在臨床醫(yī)療和運(yùn)營管理中的高效利用，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療問題、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率。 臨床信息系統(tǒng)需全面支持醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員臨床活動，涵蓋病人診療過程的所有環(huán)節(jié)，規(guī) 范臨床診療流程，采集、存儲、處理和顯示病人臨床診療信息，積累和提供醫(yī)學(xué)知識，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，并支持臨床咨詢、輔助臨床決策，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。 醫(yī)院管理業(yè)務(wù)信息化要求融合成功醫(yī)院管理思想和技術(shù)，運(yùn)用現(xiàn)代化管理理念和流程，整合醫(yī)院已有信息資源，創(chuàng)建一套支持醫(yī)院整體運(yùn)行管理的統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的系統(tǒng)化醫(yī)院運(yùn)營和醫(yī)院資源管理平臺。 醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)服務(wù)醫(yī)院業(yè)務(wù)開展和醫(yī)院管理的同時，產(chǎn)生大量的信息資源，包含辦公信息、人事信息、財務(wù)信息、藥品信息、物質(zhì)固定資產(chǎn)信息、臨 床信息、檢驗檢查信息、醫(yī)療保險信息、病人信息、區(qū)域醫(yī)療等信息。這些信息為醫(yī)院決策支持提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)同時，也為上級領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管、區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同、信息共享提供了可能。 醫(yī)院信息化與電子病歷 根據(jù)國家衛(wèi)生部辦公廳于 2020年 12月份發(fā)布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行 )》，電子病歷被定義為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者 (或保健對象 )臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。 《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) (試行 )》的制訂為臨床信息 系統(tǒng)的發(fā)展指明了方向，基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)與傳統(tǒng)局限于某個特定職能科室或特定專業(yè)領(lǐng)域的臨床信息系統(tǒng)不同，它是貫穿完整診療過程的一系列臨床信息系統(tǒng)的有機(jī)整體或綜合性系統(tǒng)。系統(tǒng)以促進(jìn)臨床質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)，分別以病人為中心提出業(yè)務(wù)需求，以電子病歷為核心提出數(shù)據(jù)需求，以臨床醫(yī)師診療為基礎(chǔ)提出功能需求。 醫(yī)院信息化需以電子病歷為核心。以電子病歷為核心進(jìn)行臨床信息系統(tǒng)的統(tǒng)一規(guī)劃，使之覆蓋患者整個診療過程中的所有醫(yī)療業(yè)務(wù)；實(shí)現(xiàn)電子病歷信息共享的充分、及時和正確，基于標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷，確保合適的信息在合適的時機(jī) 到 19 達(dá)合適的地方；通過對電子病歷信息的綜合利用，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)、診療規(guī)范、臨床路徑等知識，輔助醫(yī)生選擇最適宜的技術(shù)達(dá)到最好的醫(yī)療效果，使醫(yī)療服務(wù)對象獲得最佳的治療品質(zhì)，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 電子病歷與醫(yī)院信息平臺 一個完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)通常由上百個子系統(tǒng)組成，牽涉眾多的專業(yè)領(lǐng)域。這么龐大的系統(tǒng)需要非常專業(yè)化的軟件開發(fā)分工，整合不同廠商有特色的專業(yè)系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢。醫(yī)院信息化能夠取得成功必須保證各個系統(tǒng)的有效集成和數(shù)據(jù)的高度共享。然而這些系統(tǒng)通常是隨著醫(yī)院的發(fā)展需求逐步建設(shè) 的，它們來源于不同的廠家，基于不同的技術(shù)，缺乏統(tǒng)一的信息交換標(biāo)準(zhǔn)，這些系統(tǒng)的集成整合已經(jīng)逐漸成為制約醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展的主要障礙。而如何把這些系統(tǒng)連接實(shí)現(xiàn)各部門各專業(yè)信息共享就成了醫(yī)院信息化建設(shè)中面臨的一大難題。如果以傳統(tǒng)的方式在各系統(tǒng)之間做接口的話就將出現(xiàn)眾多的接口，這將給醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性、可靠性、效率等帶來巨大的隱患，同時以讓醫(yī)院的運(yùn)行維護(hù)成本成倍增長，如果醫(yī)院要對其中一個應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行升級或更換就必須再做眾多數(shù)據(jù)接口。 在此背景下需要打造一個公共的醫(yī)院信息平臺來代替原來數(shù)量眾多的點(diǎn)到點(diǎn)數(shù)據(jù)接口 ，為醫(yī)院信息化建設(shè)提供標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，只要各應(yīng)用系統(tǒng)都支持這些標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，原則上就能與應(yīng)用信息平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，并能同與平臺相連的應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。通過醫(yī)院信息平臺的建設(shè)，為醫(yī)院信息化建設(shè)提供標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)劃，并為醫(yī)院內(nèi)部信息共享提供一個共享和利用平臺，同時為醫(yī)院對外部（如區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心）提供一個統(tǒng)一的信息對外出口。 電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。電子病歷建設(shè)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)。不僅能 保證健康檔案 “數(shù)出有源 ”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。醫(yī)院信息平臺應(yīng)以電子病歷為核心和基礎(chǔ)，圍繞電子病歷開展建設(shè)。 ? 從業(yè)務(wù)開展來看：臨床業(yè)務(wù)是醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)，而電子病歷是臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的源頭，只有當(dāng)醫(yī)生開出處方處置單后，其他業(yè)務(wù)才開始配合運(yùn)作。電 20 子病歷不僅是臨床業(yè)務(wù)的核心，也是醫(yī)院收費(fèi)的依據(jù)。 ? 從活動流程看：醫(yī)院的各種流程都是圍繞以病人為中心來制定的，電子病歷也就成為各種流程的核心。 ? 從信息流轉(zhuǎn)上看：醫(yī)院所有服務(wù)都是圍繞病 人開展的，產(chǎn)生的信息主要集中在電子病歷上，電子病歷成為醫(yī)院各部門之間信息交換的載體和橋梁，同時也是信息的交匯處。 建立以病人為中心，以電子病歷為核心，圍繞與電子病歷相關(guān)的診療業(yè)務(wù)、管理業(yè)務(wù)以及支撐體系，通過醫(yī)院信息平臺促進(jìn)信息資源在臨床醫(yī)療和管理運(yùn)營中的高效利用，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療問題、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率。 醫(yī)院信息平臺與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺是區(qū)域衛(wèi)生信息的重要數(shù)據(jù)來源。電子病歷是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，醫(yī)院信息平臺采 集、存儲院內(nèi)的電子病歷信息，通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺采集到區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心，將分散在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康數(shù)據(jù)整合為一個邏輯完整的信息整體，最終形成健康檔案，滿足與其相關(guān)的各種機(jī)構(gòu)和人員健康數(shù)據(jù)共享和利用需要。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的要求提供數(shù)據(jù)，就診患者在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院內(nèi)接受了一次完整的醫(yī)療服務(wù)之后，由醫(yī)院信息平臺將該患者就診時的資料按照區(qū)域衛(wèi)生信息平臺規(guī)定的內(nèi)容和格式，對數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和匯總，提交到區(qū)域衛(wèi)生信息平臺?；陔娮硬v的醫(yī)院信息平臺作為區(qū)域健康檔案的重要數(shù)據(jù)源，必須遵循健康檔案的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生 “標(biāo)準(zhǔn)的 數(shù)據(jù) ”，通過居民主索引和電子健康檔案的主框架實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向和橫向的整合，充分利用信息資源實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作。實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同服務(wù)。使衛(wèi)生管理者能動態(tài)掌握衛(wèi)生服務(wù)資源和利用信息，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理和決策，從而達(dá)到有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長、減少醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量的目的。 醫(yī)院信息平臺需遵循區(qū)域信息平臺的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。區(qū)域衛(wèi)生中心應(yīng)基于數(shù)據(jù)元技術(shù)進(jìn)行設(shè)計，以健康檔案為中心，按照衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)健康檔案理論進(jìn)行構(gòu)建。為保證健康數(shù)據(jù)能實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)共享，區(qū)域衛(wèi)生 信息平臺需提供標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)和發(fā)布功能，通過醫(yī)院信息平臺與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺對接，保證區(qū)域內(nèi)健康數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 21 和一致性。 通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和醫(yī)院信息平臺實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)作和業(yè)務(wù)聯(lián)動。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，借助區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和和醫(yī)院信息平臺，實(shí)現(xiàn)電子病歷在區(qū)域內(nèi)共享和利用 ,形成區(qū)域統(tǒng)一的電子健康檔案，使醫(yī)療服務(wù)人員在任何時間、任何地點(diǎn)都能及時獲取必要的信息，以支持高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；使公共衛(wèi)生工作者能全面掌控人群健康信息，做好疾病預(yù)防、控制和健康促進(jìn)工作；使居民能掌握和獲取自己完整的健康資料，參與健 康管理，享受持續(xù)、跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)； 通過開展區(qū)域內(nèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)作，有助于、提高整個區(qū)域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療過程監(jiān)管。 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 電子病歷貫穿整個醫(yī)療過程，完整集中地記錄了各種醫(yī)療服務(wù)者下達(dá)的醫(yī)療指令及執(zhí)行結(jié)果，并被診療過程的各個環(huán)節(jié)使用，具有高度的共享性，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。 （ 1）電子病歷貫穿整個醫(yī)療過程 在醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中，臨床服務(wù)者是醫(yī)療指令的發(fā)出者，電子病歷作為各種醫(yī)療指令的載體，把與服務(wù)對象相關(guān)的各種信 息及醫(yī)療指令信息傳送給相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)者，從而驅(qū)動各醫(yī)療服務(wù)可以準(zhǔn)確、快速的執(zhí)行。 （ 2）電子病歷是高度共享的醫(yī)療數(shù)據(jù) 為了使醫(yī)療活動可以準(zhǔn)確、快速地進(jìn)行，醫(yī)療服務(wù)者不但要接收到清晰的醫(yī)療指令信息，還需要掌握服務(wù)對象相關(guān)各方面信息；因此要保證數(shù)據(jù)信息的高效利用，達(dá)到一處采集多處利用；使用電子病歷是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)得到最大限度共享的手段。 （ 3）電子病歷是醫(yī)療過程的完整記錄 臨床服務(wù)者除了利用電子病歷下達(dá)醫(yī)療指令，還需要了解服務(wù)對象進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療活動情況；各醫(yī)療服務(wù)者通過電子病歷去記錄服務(wù)對象在醫(yī)療活動 中的情況及 22 結(jié)果，讓臨床服務(wù)者掌握服務(wù)對象的各種情況。 電子病歷的內(nèi)容 （ 1）基本概念 電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。 “醫(yī)院信息系統(tǒng) ”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作開展所依賴使用的綜合性業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，其信息管理功能涉及臨床診療、藥品管理、物資管理、經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)院統(tǒng)計和綜合管理等各類業(yè)務(wù)活動。電子病歷不等同于 “醫(yī)院信息系統(tǒng) ”，它是重點(diǎn)針對個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受各類 醫(yī)療服務(wù)的過程中產(chǎn)生的臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是 “醫(yī)院信息系統(tǒng) ”的有機(jī)組成部分。 （ 2）體系架構(gòu) 電子病歷主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存，是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。健康檔案對電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴(kuò)展。電子病歷的系統(tǒng)架構(gòu)符合健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)的時序三維概念模型，是健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。 （ 3）基本內(nèi)容 根據(jù)電子病歷的基本概念和體系架構(gòu)，電子病歷的主要內(nèi)容由：門（急）診電子病歷、住院電子病歷和其他醫(yī) 療電子記錄（包括病歷概要、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等）基本醫(yī)療服務(wù)活動記錄構(gòu)成。 1）病歷概要。病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：患者基本信息、基本健康信息、衛(wèi)生事件摘要、醫(yī)療費(fèi)用記錄。 2）病歷記錄。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)活動的職能域劃分，病歷記錄可分為：門（急）診病歷記錄、住院病歷記錄和健康體檢記錄等三個業(yè)務(wù)域。 3）轉(zhuǎn)診記錄。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工作記錄。 23 4）法定醫(yī)學(xué)證明及報告。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向服務(wù)對象簽發(fā)的各類法定醫(yī)學(xué)證明信息，或必須 依法向有關(guān)業(yè)務(wù)部門上報的各類法定醫(yī)學(xué)報告信息。主要包括：出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、傳染病報告、出生缺陷兒登記等。 5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。主要指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人信息。 根據(jù)現(xiàn)階段電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化目的和標(biāo)準(zhǔn)化原則，目前電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括三類： 1）電子病歷信息模型， 2）電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)， 3）電子病歷基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。 （ 1） 電子病歷信息模型 信息模型用于規(guī)定信息間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，獨(dú)立于任何具體的信息系統(tǒng)。電子病歷信息模型的作用是為電子病歷中 來源于各類醫(yī)療服務(wù)活動的記錄信息（數(shù)據(jù)元），建立一個標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)表達(dá)模式和信息分類框架，使得不同的信息（數(shù)據(jù)元）根據(jù)不同的特性，能夠分別定位在相應(yīng)的層級結(jié)構(gòu)中，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。 電子病歷信息模型包括電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和臨床文檔信息模型兩部分內(nèi)容。 （ 2） 電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn) 1）電子病歷數(shù)據(jù)組標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)組是將相關(guān)數(shù)據(jù)元聚集、形成的一種復(fù)合的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，可以只包括數(shù)據(jù)元，也可以具有層次性結(jié)構(gòu)、包含嵌套的數(shù)據(jù)組及數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)組通過其中的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化賦 值而獲得規(guī)范定義。數(shù)據(jù)組是構(gòu)成臨床文檔的基本單元，標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)組的重用是實(shí)現(xiàn)臨床文檔規(guī)范化的主要途徑之一。 2）電子病歷數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)元是電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的最小單元，包括簡單數(shù)據(jù)元（存在于有明確邊界的復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)之外）和復(fù)合數(shù)據(jù)元（作為一個符合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的成員之一）兩種類型，二者的區(qū)別取決于語境。數(shù)據(jù)元的命名以及相關(guān)屬性定義必須符合統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，才能進(jìn)行無歧義的信息交換和協(xié)調(diào)運(yùn)作。 24 （ 3） 電子病歷基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn) 1）電子病歷基礎(chǔ)模板 電子病歷基礎(chǔ)模板是用于指導(dǎo)臨床文檔數(shù)據(jù)創(chuàng)建的形 式和方法。制定電子病歷基礎(chǔ)模板的目的是用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)組，根據(jù)電子病歷信息模型以及各類醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事件）的業(yè)務(wù)規(guī)則，用數(shù)據(jù)元允許值約束后生成各類實(shí)際應(yīng)用的臨床文檔（業(yè)務(wù)活動記錄）。 一