【文章內(nèi)容簡介】 人機交互方式進行半結(jié)構化或非結(jié)構化進行決策的計算機應用系統(tǒng)。它是管理信息系統(tǒng)向更高一級發(fā)展而產(chǎn)生的先進信息管理系統(tǒng)。它為決策者提供分析問題、建立模型、模擬決策過程和方案的環(huán)境，調(diào)用各種信息資源和分析工具，幫助決策者提高決策水平和質(zhì)量。 數(shù)據(jù)倉庫與數(shù)據(jù)挖掘。數(shù)據(jù)倉庫 (Data Warehouse， DW)，是決策支持系統(tǒng)和聯(lián)機分析應用數(shù)據(jù)源的結(jié)構化數(shù)據(jù)環(huán)境，研究和解決從數(shù)據(jù)庫中獲取信息的問題。數(shù)據(jù)倉庫的特征在于面向主題、集成性、穩(wěn)定性和時變性。數(shù)據(jù)挖掘 (Data Mining)，就是從存放在數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)倉庫或其他信息庫中的大量的數(shù)據(jù)中獲取有效的、新穎的、潛在有用的、最終可理解的模式的非平凡過程。 5 電子簽名與認證。電子簽名是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。電子認證是指采用電子技術檢驗用戶合法性的操作。 患者、居民和個人。本方案中患者 (或病 人 )、居民和個人具有相同的意義，指通過醫(yī)療衛(wèi)生服務體系獲取和接受服務的個體。在本方案中這些術語可互換使用。 本技術方案以業(yè)務需求為導向，以信息資源規(guī)劃的基本原理為指導。業(yè)務分析上采用 UML面向?qū)ο蟮姆治雠c設計方法，信息建模方面采用 HL7開發(fā)框架（ HDF）和 HL7參考信息模型（ HL7 RIM），電子病歷文檔借鑒 HL7 CDA臨床文檔架構。在技術總體架構上按照 SOA的設計理念，選擇 “松耦合 ”的技術體系。 (1) 電子病歷基本架構和數(shù)據(jù)標準 《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行 ）》是我國衛(wèi)生領域制定、發(fā)布的首部國家級具有中西醫(yī)結(jié)合特點的電子病歷業(yè)務架構基本規(guī)范和數(shù)據(jù)標準。主要包括兩部分內(nèi)容。第一部分是 “電子病歷基本架構 ”，包括： 1）電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構， 2）電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源；第二部分是 “電子病歷數(shù)據(jù)標準 ”，包括：3）電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構， 4）電子病歷臨床文檔信息模型， 5）電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標準， 6）電子病歷臨床文檔基礎模板與數(shù)據(jù)集標準。 《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）》是本技術方案中業(yè)務需求分析、業(yè)務建模的重要參考，是數(shù)據(jù)需求分析和信息模型構建 的重要依據(jù)之一。 (2) 基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術解決方案 為指導我國以健康檔案為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設規(guī)范、科學推進，有效解決長期困擾衛(wèi)生信息化領域的 “煙囪 ”和 “孤島 ”現(xiàn)象等問題，在開展健康檔案基礎架構與數(shù)據(jù)標準研究基礎上，衛(wèi)生部組織有關部門并動員大批專家、社會力量，于 2020 年 4 月啟動了基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設方案研制工作。由于該項研究工作涉及業(yè)務、技術和管理等多個領域，技術體系復雜，因此，分為兩個大的步驟分期完成此項工作。即，首先完成《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生 6 信息平臺建設指南（試行）》編制工作，在此基礎上完成《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術解決方案（試行）》研制工作。 《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術解決方案（試行）》在《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南（試行）》的基礎上，針對區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設，進一步明確和細化了建設內(nèi)容與建設方案，更具操作性和可實施性，可幫助各地區(qū)在區(qū)域衛(wèi)生信息化建設實施前獲得清楚、詳細的理解，更好地指導區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的設計與建設?！痘诮】禉n案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術解決方案（試行）》所涉及的系統(tǒng)包括網(wǎng)絡、數(shù)據(jù) 處理與存儲中心建設、醫(yī)療服務點（醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站）系統(tǒng)，專業(yè)衛(wèi)生服務管理（傳染病、慢性病、免疫接種、計劃生育、血液、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療救助）和衛(wèi)生行政事務管理與醫(yī)療衛(wèi)生信息的二次應用。這些應用系統(tǒng)的需求定義、體系框架、功能描述、系統(tǒng)架構、信息模型與基本流程、安全性、與平臺的對接、資源的估算、項目部署模型與項目管理等一系列問題需要在任何區(qū)域衛(wèi)生信息化具體實施前有清楚的理解與描述。 雖然《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術解決方案（試行）》是圍繞健康檔案和健康管理的，其采用的方法論對本 技術方案有直接的借鑒意義，其信息模型、體系架構也同樣對本技術方案的編寫有重要的參考價值。 《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術解決方案（試行）》中明確要求健康檔案借鑒 HL7 CDA文檔的形式傳送到平臺。因此，本技術方案中醫(yī)院信息平臺必須滿足區(qū)域衛(wèi)生信息平臺對醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的規(guī)范要求。 (3) 其他相關規(guī)范 其他主要依據(jù)的規(guī)范和標準如下： 1）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 11號）； 2）《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》 (衛(wèi)辦發(fā)〔 2020〕 116號 )； 3）《電子病歷基本規(guī)范（試行） 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 24號 )； 4）《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 114號 )； 5）《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范 (試行 )》 (國中醫(yī)藥發(fā)〔 2020〕 36號 )； 6）《處方管理辦法》 (衛(wèi)生部令第 53號 (2020年 ))； 7）《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2020〕 193號 )； 8）《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法（試行）》 (衛(wèi)生部印發(fā) (2020年 ))； 7 9）《醫(yī)療事故處理條例》 (國務院令第 351號 (2020年 ))； 10）《醫(yī)療事故分級標準（試行）》 (衛(wèi)生 部令第 32號 (2020年 ))； 11）《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》 (衛(wèi)生部第 30 號令 (2020年 ))； 12）《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 (主席令第五號 (1998年 ))； 13）《信息安全等級保護管理辦法》 (公通字〔 2020〕 43號 )； 為了規(guī)范和推進適應新醫(yī)改形勢下的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，本技術方案以電子病歷和醫(yī)院管理作為醫(yī)院信息系統(tǒng)設計與建設的出發(fā)點，圍繞臨床信息系統(tǒng)和管理信息系統(tǒng)建設，描述了醫(yī)院信息平臺建設的核心內(nèi)容。 本技術方案分為九章： 第一章是概述。 第二章是現(xiàn)狀分 析與總體設計思路。 第三章是業(yè)務需求分析，從用戶角度和業(yè)務角度分析提出電子病歷內(nèi)容需求及相關醫(yī)療服務活動。采用自底向上方法，抽象歸納出醫(yī)療服務活動中的基本活動，并通過自頂向下的演繹方法形成規(guī)范、標準的衛(wèi)生服務活動實例。在此基礎上遵循UML 規(guī)范進行業(yè)務建模，構建業(yè)務活動的用例圖和活動圖，進一步明確機構、角色參與及活動關聯(lián)。 第四章數(shù)據(jù)需求分析與信息模型構建，從信息角度分析了醫(yī)院信息資源架構，重點介紹了基于 HL7 RIM 的電子病歷信息模型建模方法，給出了醫(yī)療服務基礎活動所對應的 HL7 信息模型及 每個模型相對應的數(shù)據(jù)元，闡述中國衛(wèi)生信息共享電子文檔生成方法和具體實例。 第五章是醫(yī)院信息平臺設計，內(nèi)容涵蓋了平臺需求分析、平臺總體架構、平臺軟件體系架構、信息基礎設施架構等。 第六章是基于平臺的應用與業(yè)務協(xié)同，主要闡述了基于醫(yī)院信息平臺的應用系統(tǒng)，并重點闡述基于醫(yī)院信息平臺如何對臨床業(yè)務和管理業(yè)務的支撐，以及與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的互動。 第七章是安全保障體系，從技術措施、安全管理兩方面構建醫(yī)院信息平臺的綜合信息安全保障體系，確保平臺承載業(yè)務信息的安全可靠及業(yè)務服務的連續(xù)運行。 8 第八章是項目管理 ，對醫(yī)院信息化建設項目管理存在的問題進行分析，使用現(xiàn)代項目管理知識體系對基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設如何進行項目管理給出指導意見，供建設單位參考。 第九章是運維管理，醫(yī)院信息平臺的運維管理體系的建設要求、搭建方法、體系架構等進行了闡述。 9 2 現(xiàn)狀分析與總體設計思路 國外醫(yī)院信息化起步較早，尤其是進入到 20世紀 80年代，醫(yī)院信息系統(tǒng)的理論已趨向成熟，基于電子病歷的診療信息共享得到足夠的重視，各類標準規(guī)范發(fā)展較快，政府對行業(yè)的關注度也持 續(xù)加大。 早在 1987年，美國就組織了對 “衛(wèi)生信息標準 ”這一戰(zhàn)略技術的開發(fā)與推廣；從克林頓總統(tǒng)時代開始，美國展開了一系列的立法，要求醫(yī)療機構盡快進入數(shù)字時代；布什總統(tǒng)在 2020年眾議院的年度國情咨文中專門強調(diào)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，要求在 10年內(nèi)，確保絕大多數(shù)美國人擁有共享的個人電子健康記錄，并設立一個新的、級別僅低于內(nèi)閣部長的衛(wèi)生信息技術協(xié)調(diào)官員職位。美國現(xiàn)在已擁有美國衛(wèi)生信息標準HL《健康保險可攜帶性與責任法案》 (簡稱 HIPAA)、《健康保險改革：電子交流標準》法案、《健康保險改革：安全標準最終規(guī)則》 (簡稱 SSFR)、《個人可識別健康信息的隱私標準》、《藥品和血液制品的條形碼要求》等多個被業(yè)界普遍認可的行業(yè)規(guī)范、標準。美國白宮在 2020年度聯(lián)邦政府預算中為實現(xiàn) EMR設立了 1025億美元的?？睿筢t(yī)療界在 10年內(nèi)徹底取消傳統(tǒng)的紙張病歷，讓所有美國人都擁有一份個人健康記錄。 加拿大政府計劃為每一個公民建立個人電子健康檔案， 2020年 9月成立衛(wèi)生信息網(wǎng)絡系統(tǒng)。聯(lián)邦政府機構和各省衛(wèi)生行政長官是該系統(tǒng)的成員，任務是加強和促進電子衛(wèi)生信息系統(tǒng)的發(fā)展和實施。采取的投資戰(zhàn)略是股份制，容許私有投資進入。2020年 5月， 加拿大投資 EHR系統(tǒng)中兩個關鍵的板塊：藥物信息系統(tǒng)和診斷影像系統(tǒng)。 歐洲數(shù)字醫(yī)療技術水平相對北美滯后，但是其應用普及面卻遠遠優(yōu)于北美，歐盟正在著手建立覆蓋歐盟范圍的數(shù)字醫(yī)療體系。體系比較完善的有英國政府主導的全國醫(yī)療數(shù)字化計劃和瑞典全國范圍內(nèi)推行的數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)。 2020年春，英國衛(wèi)生部簽署了一份為期 10年，價值 64億英鎊合同發(fā)展醫(yī)療衛(wèi) 10 生信息化，發(fā)展重點：電子病歷、網(wǎng)上預約、網(wǎng)上處方，以及用數(shù)字圖像取代X光片，使遠程病情咨詢成為可能。英國產(chǎn)生的世界上最大一筆民用信息技術采購訂單， 將造福于英國全部病人和 100萬醫(yī)護人員。英國政府撥款 60億美元建議建設全國統(tǒng)一的電子病歷網(wǎng)絡系統(tǒng)。他們通過全國數(shù)據(jù)網(wǎng)，對醫(yī)院和家庭的電子病歷，詳細收集、處理冠心病的數(shù)據(jù)，從而對冠心病預防做出決策支持。 在瑞典，約 85%的醫(yī)生使用電子病歷。最新的電子病歷系統(tǒng)能把臨床決策支持系統(tǒng)結(jié)合到整個醫(yī)療服務過程和工作流程中去，并使用標準的醫(yī)學詞匯來規(guī)范醫(yī)學概念，實現(xiàn)計算機化醫(yī)囑錄入（ Computerized Physician Order Entry， CPOE），而且還具備定量分析錯誤和方法有效性的基本體系，可以達到減少 超過一半的可避免的醫(yī)療錯誤的效果。 我國醫(yī)院于 20世紀 80年代初開始開發(fā)和應用醫(yī)院信息系統(tǒng)，經(jīng)過近三十年的發(fā)展，特別是近七八年來，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展形勢十分令人鼓舞，無論是國家、醫(yī)院還是醫(yī)療軟件公司都投入了大量的人力、物力與財力。二級以上醫(yī)院基本上都建設了自己的以費用管理為主的信息系統(tǒng)，有的發(fā)達的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院也建設了以費用管理為主的信息系統(tǒng)。說明醫(yī)院本身對醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的認識都邁上了一個臺階，信息系統(tǒng)建設對醫(yī)院帶來的效率、效益與管理的提高，更使醫(yī)院管理層對信息系統(tǒng)建設的 重要性和必要性有了更深一步的認識。 在社會信息化進程中，我國醫(yī)院同樣也進入了數(shù)字化和信息化時代，大型的數(shù)字化醫(yī)療設備在醫(yī)院中越來越廣泛地使用， HMIS系統(tǒng)和 CIS系統(tǒng)正在普及。醫(yī)院信息化使醫(yī)院工作流程發(fā)生了改變和創(chuàng)新，并使醫(yī)院得到了全面發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，無論是分子生物學、臨床診療技術、預防醫(yī)學以及醫(yī)院管理，在很大程度上取決于醫(yī)學信息技術應用的深度與廣度。我國的醫(yī)療保健制度改革和醫(yī)療保險制度的發(fā)展，對醫(yī)院的生存與發(fā)展都提出了挑戰(zhàn)，醫(yī)院信息化是醫(yī)院適應時代改革的必然選擇。信息化是實現(xiàn)醫(yī)院科學管理，提高社會經(jīng) 濟效益，改善醫(yī)療服務質(zhì)量的重要途徑?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展需要信息化，醫(yī)療改革與醫(yī)療保險制度呼喚信息化，醫(yī)院要在信息化進程中提高與發(fā)展。 目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院管理業(yè)務運行中必不可少的基礎性建設內(nèi)容。同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和應用正在向縱深發(fā)展，從側(cè)重于經(jīng)濟運行管理， 11 逐步向臨床服務、業(yè)務運營、管理決策進行延伸。 （ 1）醫(yī)院信息系統(tǒng)建設現(xiàn)狀 與美國等發(fā)達國家相比，我國的醫(yī)院信息化的研究和實踐起步較晚，但近年來隨著國家大力推動醫(yī)療機構進行信息化建設，發(fā)展比較迅速。衛(wèi)生部在幾年時間內(nèi)，完成了覆蓋中央、省 、市、縣、鄉(xiāng)五級的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，各級疾病預防控制機構和衛(wèi)生行政部門可以同時在線報告信息，極大地提高了傳染病疫情等報告的及時性和準確性。同時，加強了國家和省兩級突發(fā)公共衛(wèi)生應急指揮決策系統(tǒng)建設，極大地提高了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急反應和危機處置能力。 隨著信息技術與網(wǎng)絡技術的發(fā)展，臨床信息系統(tǒng)建設逐漸成為醫(yī)療行業(yè)信息化建設的重點，如逐步推廣醫(yī)護工作站、 PACS(Picture Archiving and Communication System)、 RIS（ Radiology Information System）、 LIS（ Laboratory Information System）等臨床信息系統(tǒng)。大部分三級醫(yī)院及部分先行的二級醫(yī)院，已基本完成第一輪 HIS系統(tǒng)建設，部分先進的三級醫(yī)院已進入 HIS系統(tǒng)整合階段；并且大部分一級醫(yī)院及部分二級醫(yī)院，正在建設 HIS系統(tǒng)。 遠程醫(yī)療與區(qū)域醫(yī)療信息化正在對醫(yī)療資源合理利用發(fā)揮更積極的作用，緩解醫(yī)療資源緊張狀況。 醫(yī)療信息化建設主要依賴于計算機和網(wǎng)絡技術的發(fā)展，與其他行業(yè)相比，我國醫(yī)療信息化建設總體水平還很落后。 （ 2）電子病歷建設現(xiàn)狀 病歷是病人臨床醫(yī)療信息