【正文】 工程技術(shù)部 安全質(zhì)量部 工經(jīng)部 物機(jī)部 財務(wù)部 試驗室 綜合辦公室 各施工班組 第二篇：杭州地鐵一號線安全事故調(diào)查報告 杭州地鐵一號線安全事故調(diào)查報告 2021 年 11 月 15 日下午 3 時 20 分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約 10人死亡， 13 人失蹤， 20 余人受傷。事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護(hù)現(xiàn)場秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團(tuán)組織 100 多名技術(shù)人員進(jìn)行搶險查漏落實(shí)現(xiàn)場的安全措施。事故造成了約 4962 萬的經(jīng)濟(jì)。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及 市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認(rèn)定了事故情況和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員的處理意見和防范措施的建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 一、基本情況 (一 )工程概況 ：杭州鐵路一號線建設(shè)工程 ：建設(shè)中的杭州地鐵 1 號線項目，線路總長 48 公里，共 30 個站點(diǎn)，項目工程總投資 220 億元。其中投資約為 82 億元的機(jī)電設(shè)備項目，由杭州市地鐵集團(tuán)和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得 25 年的特許營運(yùn)權(quán)。 ：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié) 構(gòu)，車站長，寬 米 ,深約 27 米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺層。 (二 )項目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系 ：杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負(fù)責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運(yùn)與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務(wù)。杭州地鐵運(yùn)營分公司于 2021年 8 月成立，為杭州市地鐵集團(tuán)下屬單位，主要負(fù)責(zé)杭州市軌道交通地鐵運(yùn)營與管理。 ：北京城建設(shè)計研究總院有限責(zé)任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計總體、總承 包單位。 ：（ 1）施工單位：中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司，以土木工程施工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機(jī)場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預(yù)制構(gòu)件銷售，施工機(jī)械租賃、維修及混凝土加工銷售等。 （ 2）設(shè)計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書 ：上海同濟(jì)工程項目管理咨詢有限公司，是同濟(jì)大學(xué)對外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。 ：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局 與參建各方關(guān)系示意圖 二、事故經(jīng)過及施救情況 (一 )事故經(jīng)過 2021 年 11 月 15 日下午 3 時 20 分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的 災(zāi)難使杭州成為全國的視線焦點(diǎn)，路面坍塌的長度 75 米，并下陷 15米，正在路面行駛的 11 輛車陷入深坑。一個長達(dá) 100 米、寬約 50 米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場路基下陷 6 米。來自施工現(xiàn)場東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。 (二 )施救情況 事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護(hù)現(xiàn)場秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團(tuán)組織 100 多名技術(shù)人員進(jìn)行搶險查漏落實(shí)現(xiàn)場的安全措施。其次明確以下幾點(diǎn)內(nèi)容：一是事發(fā)地點(diǎn)的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負(fù)責(zé)，公安消防配合；二是被困施工點(diǎn)人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團(tuán)和施工單位負(fù)責(zé)；三是組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負(fù)責(zé)；四是組織專門力量，對事故原因進(jìn) 行徹底細(xì)查，對事故責(zé)任人依法嚴(yán)處；并且吸取教訓(xùn)、舉一反三，嚴(yán)防此類惡性事故再次發(fā)生。 (三 )人員傷亡情況 吳金法 47 男淳安多處挫傷徐子藩 81 男杭州多處挫傷路人方炳寶18 男淳安多處挫傷 ?？讋?41 男河南多處挫傷留院觀察陳景友 38 男河南多處挫傷留院觀察蘇國淪 41男諸暨多處挫傷 張述清 30男四川多處挫傷留院觀察管紅喜 43 男淳安多處挫傷 宋長法 48 男淳安左脛排骨開放性骨折住院手術(shù)曹松柏 55 男安徽蒙城髕骨骨折住院 方德倫 43 男湖北右腎挫傷、盆骨骨折，胸部擠壓傷，頭部外傷住院傅美珍 47 女蕭山踝骨骨折住院路人孫全運(yùn) 58 男安徽胸外傷，氣胸住院方金木 31重傷住院王春永 28 重傷住院王全勇 35 軟組織挫傷 葉志國 42富陽長口鎮(zhèn)頭腦軟組織挫傷 步中現(xiàn) 32 河南平頂山布宮村左腳摔傷右眼皮受傷黃有付 35 河南胸部、頭顱擠壓傷搶救無效死亡金國飛 30 城廂中隊腰部拉傷汪斌 32萬谷紡織有限公司頭部外傷瞿裕昌 30 杭州蔣村手外傷 朱舉忠 56 四川省大竹縣文星鄉(xiāng)軟組織挫傷留院觀察何世志 42 四川省大竹縣文星鄉(xiāng)軟組織挫傷留院觀察 徐衛(wèi)喜 43 淳安千島湖腎挫傷住院 三、事故原因及性質(zhì) (一 )直接原因 1．操作原則不規(guī)范 一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在 3 米，分段開挖保證在 15― 20米； 二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細(xì)節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)； 三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確保基坑不變形。在事故地點(diǎn)那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號為 010107― SJ 的湘湖站施工設(shè)計書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè) 計圖中被分成了 38 段施工段。每段由 8 米、 9 米到 米不等。現(xiàn)場土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場，施工部門并沒有做坑外降水。 中業(yè)主方過于求快 由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標(biāo)的“杭州地鐵 1 號線湘湖站 /湘湖站 ~濱康路站 (19 號盾構(gòu) )”工程，中標(biāo)時間為 2021 年 7 月 24 日、編號為202101007 的合同中標(biāo)金額為 萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則 為 20210100701，原施工計劃在 2021年 12 月完成。 雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點(diǎn)的施工上，工期仍在一再加速。 2021 年初，位于錢江新城的杭州地鐵 1 號線市民中心站成型，這個站點(diǎn)的建設(shè)時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至 13 個月，整整提前了 11個月。 ，甚至不培訓(xùn)就上崗對施工人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11 月 12 日，深圳地鐵一號線項目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。而學(xué)習(xí)的內(nèi)容，竟是本應(yīng)熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦 法》。 4.“項目部管理”成了轉(zhuǎn)包 中鐵四局一公司當(dāng)時采取項目部的方式管理，后將中標(biāo)工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務(wù)二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經(jīng)驗、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認(rèn)。大致的程序是，公司組建項目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，再發(fā)包給小工頭負(fù)責(zé)具體施工。 地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟(jì)的憧憬，杭州地鐵一開 始，就為各方的商業(yè)利益所影響，對路線進(jìn)行了多次的改動。 (二 )間接原因 施工過程中違規(guī)操作、冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴(yán)重超挖，支撐體系存在嚴(yán)重缺陷，鋼管支撐架設(shè)不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未采取有效補(bǔ)救措施，造成基坑周邊地面塌陷 太軟造成土地滑移 土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強(qiáng)、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當(dāng)內(nèi)外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應(yīng)變， 遵循動態(tài)設(shè)計、動態(tài)施工的原則，是不會出問題的。 (三 )事故性質(zhì) 根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。 四、對有關(guān)責(zé)任人的處理意見 (一 )主要責(zé)任人：給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團(tuán)有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團(tuán)有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。 (二 )次要責(zé)任人：中鐵四局集團(tuán)董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團(tuán)總經(jīng)理 許寶成，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團(tuán)第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。 六、防范措施建議 :，切實(shí)加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo) 各地、各部門、各單位要從落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的高度，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅持和推進(jìn)安全發(fā)展的理念不動搖，進(jìn)一步認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻形勢，切實(shí)加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓(xùn)，用事故教訓(xùn)推動工作，針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴(yán)防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。 、建設(shè)工程安全大檢查，全面排查安全隱患 各級建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點(diǎn)是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機(jī)械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部分項工程；檢查的主要內(nèi)容是： 施工方案及專項方案的技術(shù)可靠性和工藝合理性是否符合要求、施工現(xiàn)場各項技術(shù)措施是否真正落實(shí)、安全防護(hù)設(shè)施是否完全符合要求等；檢查工作做到：行動要快、重點(diǎn)要明、處理要嚴(yán)。對存在問題不認(rèn)真組織檢查或檢查發(fā)現(xiàn)問題不及時整改的企業(yè)，要視作企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)肅追究企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任。 ，全面加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管工作 年末將近，人流、物流將有較大增加，各類生產(chǎn)經(jīng)營活動也將日趨活躍，根據(jù)以往規(guī)律，這一時期往往是事故易發(fā)、高發(fā)期。為深刻吸取杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地“ ”坍塌事故教訓(xùn)，各重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域要進(jìn)一步強(qiáng)化工作措施，確保不發(fā)生重特大事故。 （一）進(jìn)一步加強(qiáng)交通安全管理。道路交通安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步強(qiáng)化安全監(jiān)管，加強(qiáng)路檢路查，嚴(yán)厲打擊違章駕駛、超速超載等違法行為，堅決取締各類非法營運(yùn)工具，確保道路安全形勢穩(wěn)定。要繼續(xù)抓好臨水臨崖高落差危險路段的整治，增設(shè)標(biāo)志標(biāo)線和防撞設(shè)施；進(jìn)一步抓好客車、危險化學(xué) 品運(yùn)輸車輛、校車的安全監(jiān)管和車主、駕駛?cè)说墓芾?，從源頭上落實(shí)事故預(yù)防措施。加大水上交通的監(jiān)管力度，嚴(yán)格渡口、渡船安全管理，嚴(yán)厲打擊自用船非法載客行為，確保水上交通安全。嚴(yán)格對鐵路運(yùn)輸設(shè)施設(shè)備的安全監(jiān)控，嚴(yán)禁旅客攜帶易燃易爆等危險品進(jìn)站上車，確保旅客和貨物運(yùn)輸安全。繼續(xù)抓好水上交通和漁業(yè)安全工作，完善海上船舶救生和通訊設(shè)備，增強(qiáng)船舶自救互救能力。加大民航安全監(jiān)管力度，嚴(yán)格機(jī)場安全檢查，確保航空運(yùn)輸安全。 （二）進(jìn)一步加強(qiáng)消防安全管理。大力推進(jìn)“三合一”場所消防安全綜合整治，及時消除火災(zāi)事故隱患，著力防 范電氣問題引發(fā)的火災(zāi)事故。依法查處有關(guān)單位的非法生產(chǎn)經(jīng)營行為，對不具備安全生產(chǎn)條件的各類人員密集場所要堅決予以停產(chǎn)停業(yè)整改，特別要重點(diǎn)加強(qiáng)對學(xué)校、車站、碼頭、商場、市場、影劇院、歌舞廳、賓館飯店、網(wǎng)吧等人員密集場所的消防安全檢查和整治，嚴(yán)肅查處鎖閉、封堵或占用疏散通道、疏散樓梯、安全出口等違法行為，確保疏散通道、安全出口暢通，保證消防設(shè)施完好、有效。 （三）進(jìn)一步加強(qiáng)危險化學(xué)品和煙花爆竹安全管理。全面加強(qiáng)對危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、運(yùn)輸、使用和廢棄處置等各環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，依法取締各類非法經(jīng)營的企業(yè) 和網(wǎng)點(diǎn)。特別要加強(qiáng)對運(yùn)輸環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行劇毒化學(xué)品運(yùn)輸許可制度，嚴(yán)防危險化學(xué)品在運(yùn)輸過程中丟失、流散或泄漏。認(rèn)真落實(shí)煙花爆竹等民用爆炸物品以及其他易燃易爆物品的安全管理制度和管理責(zé)任，依法嚴(yán)厲打擊非法生產(chǎn)、經(jīng)營行為。凡技防設(shè)施達(dá)不到要求的企業(yè)，一律不得存放劇毒和易制爆化學(xué)品。 （四）進(jìn)一步加強(qiáng)建筑施工安全管理。各地建設(shè)主管部門要結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)，針對存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取切實(shí)有效措施，進(jìn)一步加強(qiáng)對在建工程建設(shè)項目特別是在建地鐵工程項目的安全監(jiān)管。要完善地鐵建設(shè)安全管理的規(guī)章制度，規(guī)范地 鐵建設(shè)市場，強(qiáng)化全