【導(dǎo)讀】目標(biāo)將要實(shí)施的重要市政公用基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目。福永等十座污水處理廠工。程項(xiàng)目已經(jīng)深圳市人民政府正式批準(zhǔn)立項(xiàng)建設(shè)，營(yíng)項(xiàng)目的組織工作。為了加快項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度、便于政府方對(duì)建設(shè)過(guò)程進(jìn)。行統(tǒng)一監(jiān)管和適當(dāng)引導(dǎo)水務(wù)企業(yè)向集約化、規(guī)?；I(yè)化方向發(fā)展，招標(biāo)工作結(jié)束后，市水務(wù)局將與各項(xiàng)目標(biāo)包中標(biāo)投資人草簽《污水。水處理服務(wù)協(xié)議》等文件。特許經(jīng)營(yíng)期滿，各項(xiàng)目公司須將設(shè)施完備、運(yùn)作良好的福永

　　

【正文】 水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 26 頁(yè) 共 39 頁(yè) 附件二：申請(qǐng)表 格 表 1 投標(biāo)申請(qǐng)人基本信息表 投標(biāo)申請(qǐng)人或聯(lián)合體成員公司名稱： (供 單一 公司 和 聯(lián)合體 中 的 牽頭公司及 成員公司填寫(xiě) ) 一般資料 單一 公司 是 ? 聯(lián)合體 是 ? 聯(lián)合體牽頭公司 是 ?否 ? 否 ? 否 ? 聯(lián)合體成員公司 是 ?否 ? 公司名稱 主要業(yè)務(wù)范圍 成立日期 經(jīng)營(yíng)年限 公司地址 郵政編碼 聯(lián)系地址 城市 省 國(guó)家 電話 地區(qū)號(hào)碼 電話號(hào)碼 傳真 聯(lián)系人員 全面管理 技術(shù)人員 財(cái)務(wù)人員 姓名 職務(wù) 電話 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 27 頁(yè) 共 39 頁(yè) 聯(lián)合體資料 聯(lián)合體名稱 名 稱 國(guó) 家 牽頭公司 成員公司 授權(quán)聲明 在此我 (們 )保證申請(qǐng)表和證明材料的真實(shí)性，并授權(quán) ______________(先生 /女士 )代表我 (們 )公司陳述和解釋一切有關(guān)技術(shù)和財(cái)務(wù)事宜。 授權(quán)人： 被授權(quán)人： 簽字： 簽字： 職務(wù)： 職務(wù)： 日期： 日期： 注：聯(lián)合體牽頭公司及成員公司都必須單獨(dú)填寫(xiě)此表。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 28 頁(yè) 共 39 頁(yè) 表 2 投標(biāo)申請(qǐng)人組織機(jī)構(gòu)表 投標(biāo)申請(qǐng)人或聯(lián)合體成員公司名稱： 管理人員名單 姓名 簡(jiǎn)歷 董事會(huì)主席 董事會(huì)副主席 總經(jīng)理 /總裁 項(xiàng)目經(jīng)理（本項(xiàng)目） 公司股東清單 (股份比例大于 10％的股東 ) 股東名稱 股份 (%) 國(guó)籍 子公司及分公司清單 在中國(guó)的分支機(jī)構(gòu) 機(jī)構(gòu)名稱 地址 負(fù)責(zé)人 電話 傳真 電傳 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 29 頁(yè) 共 39 頁(yè) 法定代表人資格證明書(shū) 單位名稱： 單位性質(zhì)： 地 址： 成立時(shí)間： 經(jīng)營(yíng)期限： 姓名： 性別： 年齡： 職務(wù)： 系 （投標(biāo)人單位名稱） 的法定代表人。 特此證明。 投標(biāo)申請(qǐng)人： (加蓋公章 ) 日期： 年 月 日 注： 聯(lián)合體牽頭公司及成員公司都必須單獨(dú)填寫(xiě)此表。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 30 頁(yè) 共 39 頁(yè) 法人 代表授權(quán)委托書(shū) 本授權(quán)委托書(shū)聲明：我 （姓名） 系 （投標(biāo)申請(qǐng)人名稱） 的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托 （單位名稱） 的 （姓名） 為我方簽署及遞交 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審申請(qǐng)文件的法人代表委托代理人， 我承認(rèn)代理人全權(quán)代表我所簽署的本項(xiàng)目 資格預(yù)審申請(qǐng) 文件的內(nèi)容。 代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。 投標(biāo)申請(qǐng)人： （加蓋公章） 法定代表人： （簽字或蓋章） 委托代理人： （簽字） 日期： 年 月 日 附： 委托代理人姓名： 身份證號(hào)碼： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 注： 應(yīng)附授權(quán)代理人的身份證復(fù)印件， 復(fù)印件 上應(yīng)加蓋投標(biāo)申請(qǐng)人 單位 公章。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 31 頁(yè) 共 39 頁(yè) 表 3 財(cái)務(wù)報(bào)表及投融資能力證明 填表須知 投標(biāo)申請(qǐng)人須提供過(guò)去三 (3)年 （ 20202020） 經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的公司財(cái)務(wù)報(bào)表和其他財(cái)務(wù)資料 或 數(shù)據(jù)。上述財(cái)務(wù)報(bào)表 文件 應(yīng)由注冊(cè)會(huì)計(jì)師 或財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人 核準(zhǔn) 簽字 ，并應(yīng)包括、但不限于以下信息： (1) 資產(chǎn)負(fù)債表，給出公司的固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)和總負(fù)債、長(zhǎng)期債務(wù)、短期債務(wù)以及權(quán)益資本等； (2) 損益表； (3) 現(xiàn)金流量表； (4) 審計(jì)報(bào)告及財(cái)務(wù)報(bào)表注解； (5) 評(píng)價(jià)公司財(cái)務(wù)實(shí)力的其它支持資料； (6) 可獲得的由銀行或其他金融機(jī)構(gòu)方面所出具的資信證明 材料、支持函件、授信協(xié)議等。 申請(qǐng)人應(yīng)提供足夠詳細(xì)的上述資料，以使招標(biāo)方能夠判斷如果投標(biāo)申請(qǐng)人中標(biāo) 的話是否具備履行義務(wù)的財(cái)務(wù)實(shí)力。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 32 頁(yè) 共 39 頁(yè) 表 財(cái)務(wù)附表一 投標(biāo)申請(qǐng)人或聯(lián)合體成員公司名稱： 近三年每年的資產(chǎn)負(fù)債 及 利潤(rùn)情況表 年 份 財(cái)務(wù) 狀況 近三年 近三年平均值 2020 年 2020 年 2020 年 總資產(chǎn) 流動(dòng)資產(chǎn) 凈資產(chǎn) 總負(fù)債 流動(dòng)負(fù)債 資產(chǎn)負(fù)債率 稅前利潤(rùn) 稅后利潤(rùn) 投標(biāo)申請(qǐng)人：（公章） 法人代表人或委托代理人：（ 簽名或蓋章 ） 日期： 年 月 日 注： 所 附 2020年至 2020年度 經(jīng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告及財(cái)務(wù)報(bào)表（包括損益表、資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表以及會(huì)計(jì)報(bào)表附注） 復(fù)印件 應(yīng)加蓋投標(biāo)人單位公章。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 33 頁(yè) 共 39 頁(yè) 表 財(cái)務(wù)附表二 投標(biāo)申請(qǐng)人或聯(lián)合體成員公司名稱： 可獲得參考及證明材料的銀行 開(kāi)戶 銀行名稱 聯(lián)系方式 1 聯(lián)系人姓名及職務(wù)： 地址： 電話： 傳真： 電子郵箱： 郵政編碼： 2 聯(lián)系人姓名及職務(wù)： 地址： 電話： 傳真： 電子郵箱： 郵政編碼： 以上所列銀行已得到投標(biāo)申請(qǐng)人的授權(quán)，可按 項(xiàng)目招標(biāo)方 的要求提供必要的參考和證明材料。 主管負(fù)責(zé)人 簽字： 日期： 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人 簽字： 日期： 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 34 頁(yè) 共 39 頁(yè) 表 財(cái)務(wù)附表 三 投標(biāo)申請(qǐng)人或聯(lián)合體成員公司名稱： 正在投資及擬投資項(xiàng)目投資估算 項(xiàng)目名稱 預(yù)計(jì)投資金額 (人民幣萬(wàn)元 ) 2020年 2020年 2020年 1 1 2 3 4 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 35 頁(yè) 共 39 頁(yè) 表 財(cái)務(wù)附表 四 投標(biāo)申請(qǐng)人或聯(lián)合體成員公司名稱： 列明為了滿足項(xiàng)目所需投入現(xiàn)金，擬計(jì)劃安排的資金來(lái)源。 資金來(lái)源 預(yù)計(jì)金額 （人民幣萬(wàn)元） 占資金總額比例 （ %） 1 2 3 4 5 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 36 頁(yè) 共 39 頁(yè) 表 4 項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn) 填表須知： 每一投標(biāo)申請(qǐng)人或聯(lián)合體成員公司應(yīng)按本表格式或申請(qǐng)人認(rèn)為合適的格式，按照資格 預(yù)審 須知中的要求，參照資格 審查標(biāo)準(zhǔn)列出過(guò)去五（ 5）年承擔(dān)的與本項(xiàng)目性質(zhì)和復(fù)雜程度相當(dāng)?shù)念愃祈?xiàng)目投資建設(shè)合同、運(yùn)營(yíng)維護(hù)相應(yīng)污水處理廠的項(xiàng)目合同，如果合同金額為外幣，合同額應(yīng)以合同幣種按中標(biāo)時(shí)的匯率或項(xiàng)目建設(shè)完成時(shí)的匯率換算成人民幣計(jì)價(jià)。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 37 頁(yè) 共 39 頁(yè) 表 投資建設(shè)或收購(gòu)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn) 投標(biāo)申請(qǐng)人或聯(lián)合體成員公司名稱： 1 項(xiàng)目名稱 2 項(xiàng)目規(guī)模 3 固定資產(chǎn)投資或資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓總額 4 在項(xiàng)目中的角色 5 投資建設(shè)或收購(gòu)情況簡(jiǎn)要描述 6 目前的運(yùn)營(yíng)情況 7 政府／原業(yè)主方名稱、地址 電話 傳真 注：每一項(xiàng)目 應(yīng)分別單獨(dú)填寫(xiě)，必要時(shí)請(qǐng)附文字說(shuō)明。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 38 頁(yè) 共 39 頁(yè) 表 污水處理廠運(yùn)營(yíng)維護(hù)經(jīng)驗(yàn) 投標(biāo)申請(qǐng)人或聯(lián)合體成員公司名稱： 1 項(xiàng)目名稱 2 投資總額 3 在項(xiàng)目中的角色 4 污水處理廠規(guī)模 5 開(kāi)始運(yùn)營(yíng)時(shí)間 6 污水處理廠廠址 7 出水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 8 進(jìn)水水質(zhì) 9 污水處理工藝描述 10 藥劑單耗（每 立方米 ） 11 電力單耗（每 立方米 ） 12 維修和大修費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 13 業(yè)主方名稱、地址 電話 傳真 注：每一項(xiàng)目應(yīng)分別單獨(dú)填寫(xiě)，必要時(shí)請(qǐng)附文字說(shuō)明。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目招標(biāo) 資格預(yù)審文件 第 39 頁(yè) 共 39 頁(yè) 表 5 訴訟 投標(biāo)申請(qǐng)人或聯(lián)合體成員公司名稱： 年 勝訴或敗訴 當(dāng)事人名稱、訴因、爭(zhēng)議事項(xiàng) 爭(zhēng)議金額 （人民幣萬(wàn)元） 須知：投標(biāo)申請(qǐng)人，包括聯(lián)合體 中的牽頭公司和 成員公司 均 應(yīng) 分別填寫(xiě) 提供在過(guò)去五年中已經(jīng)結(jié)束或正在履行的合同引起的訴訟或仲裁信息。