【導讀】目標將要實施的重要市政公用基礎(chǔ)設(shè)施項目。福永等十座污水處理廠工。程項目已經(jīng)深圳市人民政府正式批準立項建設(shè)，營項目的組織工作。為了加快項目實施進度、便于政府方對建設(shè)過程進。行統(tǒng)一監(jiān)管和適當引導水務(wù)企業(yè)向集約化、規(guī)模化、專業(yè)化方向發(fā)展，招標工作結(jié)束后，市水務(wù)局將與各項目標包中標投資人草簽《污水。水處理服務(wù)協(xié)議》等文件。特許經(jīng)營期滿，各項目公司須將設(shè)施完備、運作良好的福永

　　

【正文】 水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 26 頁 共 39 頁 附件二：申請表 格 表 1 投標申請人基本信息表 投標申請人或聯(lián)合體成員公司名稱： (供 單一 公司 和 聯(lián)合體 中 的 牽頭公司及 成員公司填寫 ) 一般資料 單一 公司 是 ? 聯(lián)合體 是 ? 聯(lián)合體牽頭公司 是 ?否 ? 否 ? 否 ? 聯(lián)合體成員公司 是 ?否 ? 公司名稱 主要業(yè)務(wù)范圍 成立日期 經(jīng)營年限 公司地址 郵政編碼 聯(lián)系地址 城市 省 國家 電話 地區(qū)號碼 電話號碼 傳真 聯(lián)系人員 全面管理 技術(shù)人員 財務(wù)人員 姓名 職務(wù) 電話 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 27 頁 共 39 頁 聯(lián)合體資料 聯(lián)合體名稱 名 稱 國 家 牽頭公司 成員公司 授權(quán)聲明 在此我 (們 )保證申請表和證明材料的真實性，并授權(quán) ______________(先生 /女士 )代表我 (們 )公司陳述和解釋一切有關(guān)技術(shù)和財務(wù)事宜。 授權(quán)人： 被授權(quán)人： 簽字： 簽字： 職務(wù)： 職務(wù)： 日期： 日期： 注：聯(lián)合體牽頭公司及成員公司都必須單獨填寫此表。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 28 頁 共 39 頁 表 2 投標申請人組織機構(gòu)表 投標申請人或聯(lián)合體成員公司名稱： 管理人員名單 姓名 簡歷 董事會主席 董事會副主席 總經(jīng)理 /總裁 項目經(jīng)理（本項目） 公司股東清單 (股份比例大于 10％的股東 ) 股東名稱 股份 (%) 國籍 子公司及分公司清單 在中國的分支機構(gòu) 機構(gòu)名稱 地址 負責人 電話 傳真 電傳 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 29 頁 共 39 頁 法定代表人資格證明書 單位名稱： 單位性質(zhì)： 地 址： 成立時間： 經(jīng)營期限： 姓名： 性別： 年齡： 職務(wù)： 系 （投標人單位名稱） 的法定代表人。 特此證明。 投標申請人： (加蓋公章 ) 日期： 年 月 日 注： 聯(lián)合體牽頭公司及成員公司都必須單獨填寫此表。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 30 頁 共 39 頁 法人 代表授權(quán)委托書 本授權(quán)委托書聲明：我 （姓名） 系 （投標申請人名稱） 的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托 （單位名稱） 的 （姓名） 為我方簽署及遞交 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審申請文件的法人代表委托代理人， 我承認代理人全權(quán)代表我所簽署的本項目 資格預審申請 文件的內(nèi)容。 代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。 投標申請人： （加蓋公章） 法定代表人： （簽字或蓋章） 委托代理人： （簽字） 日期： 年 月 日 附： 委托代理人姓名： 身份證號碼： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 注： 應(yīng)附授權(quán)代理人的身份證復印件， 復印件 上應(yīng)加蓋投標申請人 單位 公章。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 31 頁 共 39 頁 表 3 財務(wù)報表及投融資能力證明 填表須知 投標申請人須提供過去三 (3)年 （ 20202020） 經(jīng)會計師事務(wù)所審計的公司財務(wù)報表和其他財務(wù)資料 或 數(shù)據(jù)。上述財務(wù)報表 文件 應(yīng)由注冊會計師 或財會負責人 核準 簽字 ，并應(yīng)包括、但不限于以下信息： (1) 資產(chǎn)負債表，給出公司的固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)和總負債、長期債務(wù)、短期債務(wù)以及權(quán)益資本等； (2) 損益表； (3) 現(xiàn)金流量表； (4) 審計報告及財務(wù)報表注解； (5) 評價公司財務(wù)實力的其它支持資料； (6) 可獲得的由銀行或其他金融機構(gòu)方面所出具的資信證明 材料、支持函件、授信協(xié)議等。 申請人應(yīng)提供足夠詳細的上述資料，以使招標方能夠判斷如果投標申請人中標 的話是否具備履行義務(wù)的財務(wù)實力。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 32 頁 共 39 頁 表 財務(wù)附表一 投標申請人或聯(lián)合體成員公司名稱： 近三年每年的資產(chǎn)負債 及 利潤情況表 年 份 財務(wù) 狀況 近三年 近三年平均值 2020 年 2020 年 2020 年 總資產(chǎn) 流動資產(chǎn) 凈資產(chǎn) 總負債 流動負債 資產(chǎn)負債率 稅前利潤 稅后利潤 投標申請人：（公章） 法人代表人或委托代理人：（ 簽名或蓋章 ） 日期： 年 月 日 注： 所 附 2020年至 2020年度 經(jīng)注冊會計師事務(wù)所審計的財務(wù)報告及財務(wù)報表（包括損益表、資產(chǎn)負債表、現(xiàn)金流量表以及會計報表附注） 復印件 應(yīng)加蓋投標人單位公章。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 33 頁 共 39 頁 表 財務(wù)附表二 投標申請人或聯(lián)合體成員公司名稱： 可獲得參考及證明材料的銀行 開戶 銀行名稱 聯(lián)系方式 1 聯(lián)系人姓名及職務(wù)： 地址： 電話： 傳真： 電子郵箱： 郵政編碼： 2 聯(lián)系人姓名及職務(wù)： 地址： 電話： 傳真： 電子郵箱： 郵政編碼： 以上所列銀行已得到投標申請人的授權(quán)，可按 項目招標方 的要求提供必要的參考和證明材料。 主管負責人 簽字： 日期： 財務(wù)負責人 簽字： 日期： 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 34 頁 共 39 頁 表 財務(wù)附表 三 投標申請人或聯(lián)合體成員公司名稱： 正在投資及擬投資項目投資估算 項目名稱 預計投資金額 (人民幣萬元 ) 2020年 2020年 2020年 1 1 2 3 4 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 35 頁 共 39 頁 表 財務(wù)附表 四 投標申請人或聯(lián)合體成員公司名稱： 列明為了滿足項目所需投入現(xiàn)金，擬計劃安排的資金來源。 資金來源 預計金額 （人民幣萬元） 占資金總額比例 （ %） 1 2 3 4 5 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 36 頁 共 39 頁 表 4 項目經(jīng)驗 填表須知： 每一投標申請人或聯(lián)合體成員公司應(yīng)按本表格式或申請人認為合適的格式，按照資格 預審 須知中的要求，參照資格 審查標準列出過去五（ 5）年承擔的與本項目性質(zhì)和復雜程度相當?shù)念愃祈椖客顿Y建設(shè)合同、運營維護相應(yīng)污水處理廠的項目合同，如果合同金額為外幣，合同額應(yīng)以合同幣種按中標時的匯率或項目建設(shè)完成時的匯率換算成人民幣計價。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 37 頁 共 39 頁 表 投資建設(shè)或收購項目經(jīng)驗 投標申請人或聯(lián)合體成員公司名稱： 1 項目名稱 2 項目規(guī)模 3 固定資產(chǎn)投資或資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓總額 4 在項目中的角色 5 投資建設(shè)或收購情況簡要描述 6 目前的運營情況 7 政府／原業(yè)主方名稱、地址 電話 傳真 注：每一項目 應(yīng)分別單獨填寫，必要時請附文字說明。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 38 頁 共 39 頁 表 污水處理廠運營維護經(jīng)驗 投標申請人或聯(lián)合體成員公司名稱： 1 項目名稱 2 投資總額 3 在項目中的角色 4 污水處理廠規(guī)模 5 開始運營時間 6 污水處理廠廠址 7 出水質(zhì)量標準 8 進水水質(zhì) 9 污水處理工藝描述 10 藥劑單耗（每 立方米 ） 11 電力單耗（每 立方米 ） 12 維修和大修費標準 13 業(yè)主方名稱、地址 電話 傳真 注：每一項目應(yīng)分別單獨填寫，必要時請附文字說明。 深圳市福永等十座污水處理廠 BOT 特許經(jīng)營項目招標 資格預審文件 第 39 頁 共 39 頁 表 5 訴訟 投標申請人或聯(lián)合體成員公司名稱： 年 勝訴或敗訴 當事人名稱、訴因、爭議事項 爭議金額 （人民幣萬元） 須知：投標申請人，包括聯(lián)合體 中的牽頭公司和 成員公司 均 應(yīng) 分別填寫 提供在過去五年中已經(jīng)結(jié)束或正在履行的合同引起的訴訟或仲裁信息。