問題原因分析及整改措施-資料下載頁
2025-03-28 00:47本頁面
【正文】 責任人：杜貴軍 承辦人：白志清王永紅整改時限： 2021 年 6 月 —— 9 月 （二）師德師風方面： 。 工作態(tài)度不夠端正，工作拖拉，為學校發(fā)展想得少，缺少應(yīng)有的服務(wù)意識和大局觀念。 ，安于現(xiàn)狀，工作中缺乏不斷更新知識和提升工作能力的動力，探索創(chuàng)新意識和能力不強，模范帶頭作用發(fā)揮不出來。 整改措施：成立師德師風考評領(lǐng)導(dǎo)小組和外聘社會各界評議員，完善家長委員會，試行《師德師風考核辦法》。加強日常管理、監(jiān)督，激發(fā)教師進取精神，不斷更新知識和提升工作能力，充分發(fā)揮模范帶頭作用。嚴格遵守教師廉潔從教承諾和師德師風承諾，將師德師風建設(shè)列入教師聘用和考核體系。 責任人：杜貴軍 承辦人：白志清王永紅蘇彥廷整改時限： 年 6 月 —— 9 月 2021 第五篇：不良事件原因分析及整改措施 不良事件原因分析及整改措施 ，跌倒： 原因 :墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護士對高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時巡視，對高齡患者陪護指導(dǎo)不到位，患者及陪護均未掌握防跌倒措施。 措施：護士要提高對高齡患者的重視，對高齡患者及其陪護加強防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，要求其家屬 24 小時陪護，加強科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責任護士及中夜班護士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當?shù)膸椭? 藥錯誤、醫(yī)囑查對不到位 原因：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想當然思想，發(fā)藥時未查對姓名，換瓶時未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認真查看說明書及詢問高年資護士用法后經(jīng)仔細思考后按自己理解直接執(zhí)行，責任護士對自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認真核對及書寫唯一標識 — 手表帶。宣教不到位，操作后未認真清點物品，特檢單未進行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施： 嚴格執(zhí)行查對制度，交接班制度，嚴格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑必須認真查看說明書及詢問高年資護士用法后經(jīng)仔細思考推敲后再準確執(zhí)行。責任護士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認真查對及書寫患者手腕標識帶。宣教到位（對特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執(zhí)行情況），操作后要認真清點物品，特檢單要班班交接， 工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。 ，藥液外滲 原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護士巡視不到位。對高齡及躁動的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運過程有疏漏，未認真查看各路管道是否通暢。措施：護士要做好管道固定，放置的宣教。對高齡及躁動的患者要做到及時有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。對于特使病人要做好約束。經(jīng)常評估管道的風險系數(shù)。 ，藥房無發(fā)口服藥原因：機器運轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。 措施：藥房要在電腦中進行查對確認藥品無誤后再 進行包藥，手法包藥后要再次認真查對。 拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲： 原因：個別醫(yī)生對已用物品放回針刺盒內(nèi)未認真執(zhí)行，對針刺傷未引起重視，護士未認真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當，未及時詢問患者的主觀感受。 措施：發(fā)現(xiàn)問題及時進行科室討論，及時整改，對已用物品要及時放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護士要認真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當，及時詢問患者的主觀感受。 術(shù)后病人送錯病房 原因：護士存在想當然的思想，認為術(shù)前準備就是要送手術(shù)了，而未再確認是否馬上送手 術(shù)時就直接護送患者至手術(shù)室。 措施：認真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當然的思想。 血標本送檢延遲 原因：醫(yī)生未認真查看病歷上的藥物陽性標識，誤開陽性藥物，并下達續(xù)用，接囑護士未認真查看過敏史并給予執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。 措施：對于藥物陽性患者要在病歷中明確注明，并在護士站黑板上注明陽性，提醒各班護士認真執(zhí)行。
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