【導(dǎo)讀】前者占絕數(shù)，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕。括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常；其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗(yàn)異常。嚴(yán)重病例或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸。中毒而威脅生命，常易并發(fā)化膿性感染、尿路感染、肺結(jié)核等。典型病例有三多癥群提示本病。輕癥無(wú)癥狀者診斷完全依靠化驗(yàn)，常。在健康檢查或因其他疾病而偶然發(fā)現(xiàn)。但不論有無(wú)癥狀或并發(fā)癥，關(guān)鍵在于首先考慮到本病。的可能性而進(jìn)行尿、血糖檢查，方可確診。果僅供診斷參考，而確診糖尿病需依靠血糖測(cè)定。飯后2小時(shí)血糖，以便除外腎糖閾升高的情況。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定，大。量葡萄糖可加重負(fù)擔(dān)，應(yīng)予免試?；騼和縦g標(biāo)準(zhǔn)體重，總量不超過(guò)75g）口服法。時(shí)可降至正常以下。如無(wú)糖尿病癥狀，除上述兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚須另加一指標(biāo)以助診。胰島素和胰島素原有免疫交叉性，因此均能為一般放免

　　

【正文】 胰島素，每小時(shí)約給 6U，并每 4～ 6 小時(shí)隨訪尿糖、尿酮及血糖、血酮與 CO2結(jié)合力等，以便決定治療方案。血糖過(guò)高者可單用鹽水，低于 250mg/dl 者給 5%葡萄糖水。有乳酸性酸中毒者不用乳酸鈉，僅用 NaHCO3液。麻醉不用乙醚、環(huán)丙烷、甲 36 氧氟烷、氯仿等，以氟烷（ halothane）等為宜；如能局麻、脊髓麻醉及針麻者，則對(duì)糖代謝的影響較小。 【病因?qū)W】 根據(jù)病因可分原發(fā)和繼發(fā)性?xún)?大類(lèi)：原發(fā)性者占絕 數(shù)，病因和發(fā)病機(jī)理不明。繼發(fā)性者占少數(shù)，如肢端肥大癥中垂體性糖尿病、柯興綜合征中類(lèi)固醇性糖尿病等。 （一）糖尿病 各型特點(diǎn)如下： （ IDDM， Ⅰ 型） 其特征為： ① 起病較急； ② 典型病例見(jiàn)于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)?。?③ 血 漿胰島素及 C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲線； ④ 必須依賴(lài)胰島素治療為主，一旦驟停即發(fā)生酮癥酸中毒，威脅生命； ⑤ 遺傳為重要誘因，表現(xiàn)于第 6 對(duì)染色體上 HLA 某些抗原的陽(yáng)性率增減； ⑥ 胰島細(xì)胞抗體（ ICA）常陽(yáng)性，尤其在初發(fā)病 2～ 3 年內(nèi)。有時(shí)在發(fā)病前數(shù)年常已呈陽(yáng)性反應(yīng)。近年來(lái)研究表明在 Ⅰ 型患者的鑒定中，谷氨酸脫羧酶抗體（抗 GAD）陽(yáng)性反應(yīng)較 ICA 更有意義，尤其在病程較久，發(fā)展較慢的患者。 （ NIDDM， Ⅱ 型） 其特征為： ① 起病較慢； ② 典型病例見(jiàn)于成人中老年，偶見(jiàn)于幼兒； ③ 血漿胰島素水平僅相對(duì)性 降低，且在糖刺激后呈延遲釋放，有時(shí)肥胖病人空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激后胰島素亦高于正常人，但比相同體重的非糖尿病肥胖 37 者為低； ④ 遺傳因素亦為重要誘因，但 HLA 屬陰性； ⑤ ICA 呈陰性；⑥ 胰島素效應(yīng)往往甚差； ⑦ 單用口服抗糖尿病藥物，一般可以控制血糖。根據(jù)體重又可 不胖和肥胖兩型。在不胖的 NIDDM 中，實(shí)際上尚包括一些自身免疫病變進(jìn)行甚慢的 Ⅰ 型患者，其初期臨床表現(xiàn)酷似 NIDDM 而按 MIDDM 處理，久后終于逐步充分表現(xiàn)出 Ⅰ 型的特點(diǎn)，必須應(yīng)用胰島素才能免于發(fā)生酮癥酸中毒，故在確診時(shí)，年齡往往較大，抗 GAD 陽(yáng)性結(jié)果明顯高于 NIDDM， 76%： 12%?？煞Q(chēng)之謂成從遲發(fā)自身免疫型糖尿?。?LADA），有人也稱(chēng) 型糖尿病。晚近國(guó)內(nèi)外報(bào)道的線粒體基因突變糖尿病，由于其臨床特點(diǎn)呈不典型 NIDDM：起病早，無(wú)肥胖，病程中常需改用胰島素治療和胰島 β細(xì)胞功能日益減退，同時(shí)尚伴有 神經(jīng)性耳聾，故很可能即屬于 LADA 之。目前對(duì)線粒體糖尿病的認(rèn)識(shí)正在深入中。 NIDDM 中，尚有一類(lèi)發(fā)病在 25 歲之前，在 5 年內(nèi)不用胰島素便能控制高血糖，一般不發(fā)生酮癥酸中毒，稱(chēng)為青年人中老年型糖尿?。?MODY），多屬常染色體顯性遺傳，其微血管并發(fā)癥與一般 NIDDM 同樣常見(jiàn)，但大血管并發(fā)癥較少。 其特征為： ① 此型大多見(jiàn)于亞、非、南美等第三世界發(fā)展中國(guó)家，在熱帶或亞熱帶地區(qū)，故又稱(chēng)熱帶性胰源糖尿病等，命名多種，后經(jīng) WHO 定名為與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病；② 起病年齡大多為青少年（ 15～ 30 歲）； ③ 形體消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良； 38 ④ 不少病例須用胰島素治療，有時(shí)劑量偏大； ⑤ 但酮癥不多見(jiàn)； ⑥ 此型又可分下列二亞型： ? 胰纖維結(jié)石型： ① 病理上以慢性胰纖維化，胰體縮小，胰管擴(kuò)大，內(nèi)有鈣化結(jié)石，以致外分泌與內(nèi)分泌均受累； ② 起病于青少年，男女之比為 3∶ 1； ③ 以慢性反復(fù)發(fā)作性腹 痛、腹瀉、消化不良、營(yíng)養(yǎng)缺乏等慢性胰病為特征； ④ 血糖有時(shí)可很高，達(dá) 400～ 600mg/dl（ 22～33mmol/L)； ⑤ 約 80%須胰島素治療； ⑥ 但即使停藥，酮癥罕見(jiàn)； ⑦病人大多于 40～ 50 歲死亡，亦可呈各種慢性糖尿病并發(fā)癥； ⑧ 目前病因不明，有疑為多食木薯而得慢性 CN 中毒引起。此病又稱(chēng) Z 型，因 1955 年首見(jiàn)于 Zuidema。相似病例，我院曾見(jiàn) 1 例，有病理解剖證實(shí)。 ? 蛋白質(zhì)缺乏型：此型又稱(chēng) J 型或 M 型，因 1955 年首見(jiàn)于 Jamaica。特征為： ① 起病于 15～ 25 歲的青少年； ② 有長(zhǎng)期蛋白質(zhì)與能量營(yíng)養(yǎng)不良史，以致極 度消瘦， BMI 常＜ 19； ③ 血糖中度升高，須胰島素治療； ④ 酮癥罕見(jiàn)； ⑤ 亞洲此病男女之比為 2～ 3∶ 1，非洲男女相等，西印度則以女性較多； ⑥ 病因不明，可能由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良， β細(xì)胞數(shù)及功能低下所致，但與 IDDM 不同，糖刺激后仍有 C 肽釋放。 ? 胰源性：由于胰腺切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰島素分泌不足。 39 ? 內(nèi)分泌性： ① 垂體性糖尿病，由于生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多，見(jiàn)于肢端肥大癥或巨人癥； ② 類(lèi)固醇性糖尿病，由于皮質(zhì)醇類(lèi)激素分泌過(guò)多，見(jiàn)于庫(kù)欣病或綜合征； ③ 胰升血糖不經(jīng)瘤所致的糖尿病，由于胰島 A（ α）細(xì)胞瘤分 泌胰升血糖素過(guò)多； ④ 胰生長(zhǎng)抑素瘤所致的糖尿病，由于胰島 D（ δ）細(xì)胞腺瘤分泌生長(zhǎng)抑素過(guò)多等。 ? 藥源性及化學(xué)物性：多種藥物、化學(xué)物可影響糖代謝。如利尿降壓藥噻嗪米、糖皮質(zhì)激素、女性口服避孕藥、止痛退熱（阿司匹林、消炎痛等）、三環(huán)抗抑制劑中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都僅能引起糖耐量減退。 ? 胰島素受體異常：又分： ① 受體本身缺陷有先天性脂肪營(yíng)養(yǎng)異常癥（ congenital lipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化； ② 受體抗體所致的胰島素耐藥性糖尿病。 ? 遺傳性綜合征伴糖尿?。河卸喾N： ① 代謝紊亂如 Ⅰ 型肝糖原 沉著癥、急性陣發(fā)性血卟啉病、高脂血癥等； ② 遺傳性神經(jīng)肌肉病如糖尿病性視神經(jīng)萎縮伴尿崩癥與耳聾等； ③ 早老綜合征； ④ 繼發(fā)于肥胖的葡萄糖不耐受性綜合征如 PraderWilli 綜合征。 （二）葡萄糖耐量減退（ impaired glucose tolerance，簡(jiǎn)稱(chēng) IGT） 此組按診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖空腹期＜ 140mg/dl（ ）餐后 2 小時(shí)＜ 200mg/dl(）但高于正常者，口服糖耐量試驗(yàn)（ OGTT）曲線亦介乎糖尿病與正常高限之間。此組特征為：血糖偏高，但未達(dá) 40 糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，系糖尿病的候選 者，可分為肥胖型和不胖型。這類(lèi)對(duì)象如不及時(shí)干預(yù)約 2/3 可轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿?，飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)可減少發(fā)病，故為預(yù)防發(fā)生糖尿病的重要對(duì)象之一。 （三）妊娠期糖尿?。?gestational diabetes mellitus，簡(jiǎn)稱(chēng) GDM） 此組限于婦女妊娠期發(fā)生的 IGT 與 DM，故已知糖尿病者妊娠時(shí)不屬此組。大多數(shù)病人于分娩后隨訪 OGTT 可恢復(fù)正常，僅 30%以下病人于 5～ 10 年隨訪中轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲悄虿。ò?WHO 標(biāo)準(zhǔn)）。此組病人約見(jiàn)于所有孕婦的 1%～ 2%。 【發(fā)病機(jī)理】 胰島素絕對(duì)不足大多見(jiàn)于 Ⅰ 型（ IDDM），相對(duì)不足大多見(jiàn) 于 Ⅱ 型（ NIDDM）病者。絕對(duì)不足的證據(jù)有以下幾點(diǎn)： ① 空腹血漿胰島素濃度很低，一般＜ 4181。U/ml（正常值為 5～ 20181。U/ml），甚至測(cè)不出；血及24 小時(shí)尿中 C 肽均很低，常不能測(cè)出； ② 用葡萄糖或胰升糖素刺激后血漿胰島素及 C 肽仍低，呈扁平曲線； ③ 對(duì)磺酰脲類(lèi)治療無(wú)效；④ 病理切片上示胰島炎，早期有淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)；后期 β細(xì)胞呈透明變性、纖維化， β細(xì)胞數(shù)僅及原來(lái) 10%。相對(duì)性胰島素分泌不足表現(xiàn)于空腹血漿胰島素及葡萄糖刺激后胰島素釋放試驗(yàn)中的濃度均低于相應(yīng)體重的非糖尿病者。但肥胖的 Ⅱ 型糖尿病者血漿胰島素濃度基值或刺激后高 峰均比正常對(duì)照為高，僅比相應(yīng)體重而非糖尿病者低且高峰延遲出現(xiàn)。葡萄糖刺激后正常人胰島素高峰見(jiàn)于口服糖后 30～ 60分鐘內(nèi)， Ⅱ 型病人的高峰約延遲 30～ 45 分鐘出現(xiàn)。見(jiàn)圖 1。 41 圖 1 胰島素釋放試驗(yàn)中正常人、非糖尿病肥胖者及 Ⅱ 型糖尿病肥胖者與 Ⅰ 型糖尿病人血漿胰島素濃度對(duì)比 注： ① 正常人空腹血漿胰島素 濃度為 5～ 20181。u/ml，口服 100g 糖后明顯增高，約 45 分鐘時(shí)達(dá)最高峰，胰島素濃度為 250181。u/ml 以上， 3 小時(shí)后未恢復(fù)正常。 ② 肥胖者（非糖尿病人）空腹血漿胰島素濃度比正常人為高，口服 100g糖后 90～ 120 分鐘才出現(xiàn)高峰，但低于正常。 ③Ⅰ 型糖尿病者空腹血漿胰島素濃度稍低于正常，口服 100g 糖后 90～ 120 分鐘才出現(xiàn)高峰，但低于正常。 ④Ⅱ 型糖尿病肥胖者空腹血漿胰島素高于正?；蛘＃诜?100g 糖后 2 小時(shí)才達(dá)高峰，較正常者明顯增高，但較相應(yīng)體重肥胖而非糖尿病者為低。 42 ⑤ 上述數(shù)據(jù)說(shuō)明糖尿病者分泌胰島素較 正常相應(yīng)體重者為低，且高峰延遲出現(xiàn)，提示胰島素分泌相對(duì)不足， Ⅰ 型糖尿?。ㄓ啄晷?、消瘦者）分泌更少 Ⅰ 型病者每日胰島素分泌量最少，空腹基值及糖刺激后峰值均明顯低于正常，提示絕對(duì)分泌不足。體重正常的 Ⅱ 型病人胰島素分泌量低于正常人，且糖刺激后峰值也低而延遲出現(xiàn)，但肥胖糖尿病人的分泌量大于正常人，且空腹基值和糖刺激后高峰明顯高于正常人，但延遲出現(xiàn)，提示相對(duì)性胰島素分泌不足且釋放反應(yīng)遲鈍。至于胰島素分泌不足的原因則有下列因素： （一）遺傳因素 不少病人有陽(yáng)性家族史，我院 922 例中占 %，國(guó)外報(bào)道約 25%～ 50%。 遺傳因素不論 Ⅰ 型或 Ⅱ 型均較肯定。據(jù)近代孿生兒研究， Ⅰ 型中共顯性為 50%，其余為環(huán)境因素； Ⅱ 型中共顯性更高達(dá) 90%以上。從人類(lèi)染色體研究中已知 Ⅰ 型病者第六對(duì)染色體短臂上白細(xì)胞配伍定型（ HLA）等位點(diǎn)上出現(xiàn)頻率增減，提示遺傳屬易感性?xún)A向而非疾病本身。且隨人種與民族而異。大量 HLA 研究總結(jié)認(rèn)為 HLA D 及 DR 抗原與 Ⅰ 型的關(guān)聯(lián)最為重要，尤其是 DW3DR3和 DW4DR4易患 Ⅰ 型糖尿病。最后又發(fā)現(xiàn) DQβ鏈變異體，與Ⅰ 型糖尿病的關(guān)系較 DR4更密切。 DQβ57非天門(mén)冬氨酸和 DQα52精氨酸可明顯增加 Ⅰ 型糖尿病的易感性， 但其影響遠(yuǎn)不如白種人顯著。 Ⅱ 型患者則 HLA 無(wú)特殊標(biāo)志。 43 （二）自身免疫 與 Ⅰ 型患者關(guān)系密切。胰小島的自身免疫反應(yīng)主要可能通過(guò)分子模擬（ Mimicry）過(guò)程所致。如某抗原的化學(xué)和構(gòu)成型與 β細(xì)胞酷似，則該抗原產(chǎn)生的抗體也將針對(duì) β細(xì)胞發(fā)動(dòng)免疫攻擊?？乖梢允遣《荆部梢允遣《疽酝獾?。至于病毒感染后， β細(xì)胞嚴(yán)重破壞而發(fā)生糖尿病的學(xué)說(shuō)，由于在流行方式和病毒血清學(xué)研究中尚存在不一致的結(jié)果以及從發(fā)現(xiàn)胰島細(xì)胞損害至出現(xiàn)癥狀之間當(dāng)有一個(gè)漫長(zhǎng)的潛伏期等事實(shí)，均表明尚需重新估價(jià)。 具有 Ⅰ 型糖尿病易感基因個(gè)體，如接觸與 β 細(xì)胞組成酷 似的外來(lái)抗原（攣生抗原），吞噬細(xì)胞即聯(lián)合 Ⅱ 類(lèi) MHC 緊密地與之結(jié)合，在白介素 Ⅰ 和 Ⅱ 的配合下，經(jīng)輔助 T 細(xì)胞識(shí)別后，即對(duì)該抗原發(fā)動(dòng)強(qiáng)烈而持久的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生針對(duì)該原的特異抗體和免疫活性細(xì)胞。由于 β細(xì)胞酷似外來(lái)抗原，因而也受到抗體的攻擊。針對(duì)外來(lái)抗原的抗體與 β細(xì)胞結(jié)合后，吸引吞噬細(xì)胞，補(bǔ)體和自然殺傷細(xì)胞，吞噬細(xì)胞將自身抗原有關(guān)信息傳遞給輔助 T 細(xì)胞，后者進(jìn)一步擴(kuò)大針對(duì)自身抗原的免疫反應(yīng)。 Ⅰ 型糖尿病患者細(xì)胞和體液免疫的證據(jù)有： ① 病者可伴有多種其他免疫性病，如 Graves 病、橋本氏甲狀腺炎、惡性貧血、原發(fā)性慢性腎上腺皮 質(zhì)機(jī)能減退癥等； ② 可伴有臟器特異性抗體，包括甲狀腺、胃壁細(xì)胞及抗腎上腺抗體等； ③ 起病較急而于 6 個(gè)月內(nèi)死亡者有胰小島炎；其中有 T 淋巴細(xì)胞、 NK 細(xì)胞和 K 細(xì)胞浸潤(rùn)； ④ 白細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)陽(yáng)性； ⑤ 胰島細(xì)胞抗體（ ICA）免疫熒光測(cè)定陽(yáng)性，在 Ⅰ 型病例 44 發(fā)病 1～ 2 年內(nèi)可高達(dá) 85%（正常人陽(yáng)性率僅 %～ %），后漸下降；后又發(fā)現(xiàn)胰島細(xì)胞表面抗體（ ICsA）、補(bǔ)體結(jié)合胰島細(xì)胞抗體（ CF ICA）、細(xì)胞毒性胰島細(xì)胞抗體（ CytotoxicICA）、 64K 和38K 免疫沉淀抗體等。其中 ICsA、 CF ICA 和免疫沉淀抗體選擇 性作用于 β細(xì)胞。 ⑥ 近年發(fā)現(xiàn) Ⅰ 型患者中針對(duì)胰小島細(xì)胞抗原的抗體，經(jīng)鑒定系谷氨酸脫羧酸（ GAD），在近期發(fā)病的 Ⅰ 型患者中陽(yáng)性率為 69%，在發(fā)病 3～ 42 年的患者中仍有 59%陽(yáng)性率，遠(yuǎn)較病程＞ 3年以上的 Ⅰ 型患者， ICA 的陽(yáng)性率為高； ⑦ 抑制性 T 淋巴細(xì)胞數(shù)及功能降低， K 細(xì)胞數(shù)及活性增高。 Ⅰ 型患者發(fā)病機(jī)理見(jiàn)圖 2。 圖 2 胰島素依賴(lài)型糖尿病發(fā)病機(jī)理 （三）胰島素拮抗激素 據(jù) Unger 等強(qiáng)調(diào)指出，糖尿病中高血糖發(fā)病機(jī)理不僅由于胰島素相對(duì)和絕對(duì)不足，而同時(shí)必須有胰升血糖素的相對(duì)或絕對(duì)的過(guò)多。正常人血糖過(guò)高時(shí)胰升血糖素受抑制，但糖尿病者則不受抑制，尤其在酮癥酸中毒時(shí)，經(jīng)胰島素治療后方可恢復(fù)。未 45 妥善控制的糖尿病中也往往升高。因此，熤中升胰高血糖素血癥系一事實(shí)，為引起血糖過(guò)高的一個(gè)組成部分，這是 Unger 等所提出的二元論學(xué)說(shuō)，即在糖尿病的發(fā)病機(jī)理中不僅胰島素相對(duì)和絕對(duì)不足，而尚同時(shí)伴有胰升血糖素的相對(duì)或絕對(duì)的過(guò)高，但確 切原因未明。 胰島 D（ δ）細(xì)胞分泌的生長(zhǎng)抑素（ GHRIH， SS）對(duì)胰島 B（ β）細(xì)胞分泌胰島素與 A（ α）細(xì)胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素占優(yōu)勢(shì)，故可防治 IDDM 中撤除胰島素后引起的糖尿病酮癥酸中毒。據(jù) Unger 及 Orci 推測(cè)認(rèn)為在正常人中此三種細(xì)胞分泌三種激素呈旁分泌作用而相互調(diào)節(jié)，使血糖維持于正常范圍內(nèi)。當(dāng) B或