【導(dǎo)讀】前者占絕數(shù)，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕。括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時常導(dǎo)致酸堿平衡失常；其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗異常。嚴(yán)重病例或應(yīng)激時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸。中毒而威脅生命，常易并發(fā)化膿性感染、尿路感染、肺結(jié)核等。典型病例有三多癥群提示本病。輕癥無癥狀者診斷完全依靠化驗，常。在健康檢查或因其他疾病而偶然發(fā)現(xiàn)。但不論有無癥狀或并發(fā)癥，關(guān)鍵在于首先考慮到本病。的可能性而進行尿、血糖檢查，方可確診。果僅供診斷參考，而確診糖尿病需依靠血糖測定。飯后2小時血糖，以便除外腎糖閾升高的情況。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定，大。量葡萄糖可加重負(fù)擔(dān)，應(yīng)予免試?；騼和縦g標(biāo)準(zhǔn)體重，總量不超過75g）口服法。時可降至正常以下。如無糖尿病癥狀，除上述兩項診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚須另加一指標(biāo)以助診。胰島素和胰島素原有免疫交叉性，因此均能為一般放免

　　

【正文】 胰島素，每小時約給 6U，并每 4～ 6 小時隨訪尿糖、尿酮及血糖、血酮與 CO2結(jié)合力等，以便決定治療方案。血糖過高者可單用鹽水，低于 250mg/dl 者給 5%葡萄糖水。有乳酸性酸中毒者不用乳酸鈉，僅用 NaHCO3液。麻醉不用乙醚、環(huán)丙烷、甲 36 氧氟烷、氯仿等，以氟烷（ halothane）等為宜；如能局麻、脊髓麻醉及針麻者，則對糖代謝的影響較小。 【病因?qū)W】 根據(jù)病因可分原發(fā)和繼發(fā)性兩 大類：原發(fā)性者占絕 數(shù)，病因和發(fā)病機理不明。繼發(fā)性者占少數(shù)，如肢端肥大癥中垂體性糖尿病、柯興綜合征中類固醇性糖尿病等。 （一）糖尿病 各型特點如下： （ IDDM， Ⅰ 型） 其特征為： ① 起病較急； ② 典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)?。?③ 血 漿胰島素及 C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲線； ④ 必須依賴胰島素治療為主，一旦驟停即發(fā)生酮癥酸中毒，威脅生命； ⑤ 遺傳為重要誘因，表現(xiàn)于第 6 對染色體上 HLA 某些抗原的陽性率增減； ⑥ 胰島細(xì)胞抗體（ ICA）常陽性，尤其在初發(fā)病 2～ 3 年內(nèi)。有時在發(fā)病前數(shù)年常已呈陽性反應(yīng)。近年來研究表明在 Ⅰ 型患者的鑒定中，谷氨酸脫羧酶抗體（抗 GAD）陽性反應(yīng)較 ICA 更有意義，尤其在病程較久，發(fā)展較慢的患者。 （ NIDDM， Ⅱ 型） 其特征為： ① 起病較慢； ② 典型病例見于成人中老年，偶見于幼兒； ③ 血漿胰島素水平僅相對性 降低，且在糖刺激后呈延遲釋放，有時肥胖病人空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激后胰島素亦高于正常人，但比相同體重的非糖尿病肥胖 37 者為低； ④ 遺傳因素亦為重要誘因，但 HLA 屬陰性； ⑤ ICA 呈陰性；⑥ 胰島素效應(yīng)往往甚差； ⑦ 單用口服抗糖尿病藥物，一般可以控制血糖。根據(jù)體重又可 不胖和肥胖兩型。在不胖的 NIDDM 中，實際上尚包括一些自身免疫病變進行甚慢的 Ⅰ 型患者，其初期臨床表現(xiàn)酷似 NIDDM 而按 MIDDM 處理，久后終于逐步充分表現(xiàn)出 Ⅰ 型的特點，必須應(yīng)用胰島素才能免于發(fā)生酮癥酸中毒，故在確診時，年齡往往較大，抗 GAD 陽性結(jié)果明顯高于 NIDDM， 76%： 12%?？煞Q之謂成從遲發(fā)自身免疫型糖尿?。?LADA），有人也稱 型糖尿病。晚近國內(nèi)外報道的線粒體基因突變糖尿病，由于其臨床特點呈不典型 NIDDM：起病早，無肥胖，病程中常需改用胰島素治療和胰島 β細(xì)胞功能日益減退，同時尚伴有 神經(jīng)性耳聾，故很可能即屬于 LADA 之。目前對線粒體糖尿病的認(rèn)識正在深入中。 NIDDM 中，尚有一類發(fā)病在 25 歲之前，在 5 年內(nèi)不用胰島素便能控制高血糖，一般不發(fā)生酮癥酸中毒，稱為青年人中老年型糖尿病（ MODY），多屬常染色體顯性遺傳，其微血管并發(fā)癥與一般 NIDDM 同樣常見，但大血管并發(fā)癥較少。 其特征為： ① 此型大多見于亞、非、南美等第三世界發(fā)展中國家，在熱帶或亞熱帶地區(qū)，故又稱熱帶性胰源糖尿病等，命名多種，后經(jīng) WHO 定名為與營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿??；② 起病年齡大多為青少年（ 15～ 30 歲）； ③ 形體消瘦，營養(yǎng)不良； 38 ④ 不少病例須用胰島素治療，有時劑量偏大； ⑤ 但酮癥不多見； ⑥ 此型又可分下列二亞型： ? 胰纖維結(jié)石型： ① 病理上以慢性胰纖維化，胰體縮小，胰管擴大，內(nèi)有鈣化結(jié)石，以致外分泌與內(nèi)分泌均受累； ② 起病于青少年，男女之比為 3∶ 1； ③ 以慢性反復(fù)發(fā)作性腹 痛、腹瀉、消化不良、營養(yǎng)缺乏等慢性胰病為特征； ④ 血糖有時可很高，達 400～ 600mg/dl（ 22～33mmol/L)； ⑤ 約 80%須胰島素治療； ⑥ 但即使停藥，酮癥罕見； ⑦病人大多于 40～ 50 歲死亡，亦可呈各種慢性糖尿病并發(fā)癥； ⑧ 目前病因不明，有疑為多食木薯而得慢性 CN 中毒引起。此病又稱 Z 型，因 1955 年首見于 Zuidema。相似病例，我院曾見 1 例，有病理解剖證實。 ? 蛋白質(zhì)缺乏型：此型又稱 J 型或 M 型，因 1955 年首見于 Jamaica。特征為： ① 起病于 15～ 25 歲的青少年； ② 有長期蛋白質(zhì)與能量營養(yǎng)不良史，以致極 度消瘦， BMI 常＜ 19； ③ 血糖中度升高，須胰島素治療； ④ 酮癥罕見； ⑤ 亞洲此病男女之比為 2～ 3∶ 1，非洲男女相等，西印度則以女性較多； ⑥ 病因不明，可能由于長期營養(yǎng)不良， β細(xì)胞數(shù)及功能低下所致，但與 IDDM 不同，糖刺激后仍有 C 肽釋放。 ? 胰源性：由于胰腺切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰島素分泌不足。 39 ? 內(nèi)分泌性： ① 垂體性糖尿病，由于生長激素分泌過多，見于肢端肥大癥或巨人癥； ② 類固醇性糖尿病，由于皮質(zhì)醇類激素分泌過多，見于庫欣病或綜合征； ③ 胰升血糖不經(jīng)瘤所致的糖尿病，由于胰島 A（ α）細(xì)胞瘤分 泌胰升血糖素過多； ④ 胰生長抑素瘤所致的糖尿病，由于胰島 D（ δ）細(xì)胞腺瘤分泌生長抑素過多等。 ? 藥源性及化學(xué)物性：多種藥物、化學(xué)物可影響糖代謝。如利尿降壓藥噻嗪米、糖皮質(zhì)激素、女性口服避孕藥、止痛退熱（阿司匹林、消炎痛等）、三環(huán)抗抑制劑中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都僅能引起糖耐量減退。 ? 胰島素受體異常：又分： ① 受體本身缺陷有先天性脂肪營養(yǎng)異常癥（ congenital lipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化； ② 受體抗體所致的胰島素耐藥性糖尿病。 ? 遺傳性綜合征伴糖尿?。河卸喾N： ① 代謝紊亂如 Ⅰ 型肝糖原 沉著癥、急性陣發(fā)性血卟啉病、高脂血癥等； ② 遺傳性神經(jīng)肌肉病如糖尿病性視神經(jīng)萎縮伴尿崩癥與耳聾等； ③ 早老綜合征； ④ 繼發(fā)于肥胖的葡萄糖不耐受性綜合征如 PraderWilli 綜合征。 （二）葡萄糖耐量減退（ impaired glucose tolerance，簡稱 IGT） 此組按診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖空腹期＜ 140mg/dl（ ）餐后 2 小時＜ 200mg/dl(）但高于正常者，口服糖耐量試驗（ OGTT）曲線亦介乎糖尿病與正常高限之間。此組特征為：血糖偏高，但未達 40 糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，系糖尿病的候選 者，可分為肥胖型和不胖型。這類對象如不及時干預(yù)約 2/3 可轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿?，飲食和運動干預(yù)可減少發(fā)病，故為預(yù)防發(fā)生糖尿病的重要對象之一。 （三）妊娠期糖尿?。?gestational diabetes mellitus，簡稱 GDM） 此組限于婦女妊娠期發(fā)生的 IGT 與 DM，故已知糖尿病者妊娠時不屬此組。大多數(shù)病人于分娩后隨訪 OGTT 可恢復(fù)正常，僅 30%以下病人于 5～ 10 年隨訪中轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲悄虿。ò?WHO 標(biāo)準(zhǔn)）。此組病人約見于所有孕婦的 1%～ 2%。 【發(fā)病機理】 胰島素絕對不足大多見于 Ⅰ 型（ IDDM），相對不足大多見 于 Ⅱ 型（ NIDDM）病者。絕對不足的證據(jù)有以下幾點： ① 空腹血漿胰島素濃度很低，一般＜ 4181。U/ml（正常值為 5～ 20181。U/ml），甚至測不出；血及24 小時尿中 C 肽均很低，常不能測出； ② 用葡萄糖或胰升糖素刺激后血漿胰島素及 C 肽仍低，呈扁平曲線； ③ 對磺酰脲類治療無效；④ 病理切片上示胰島炎，早期有淋巴細(xì)胞等浸潤；后期 β細(xì)胞呈透明變性、纖維化， β細(xì)胞數(shù)僅及原來 10%。相對性胰島素分泌不足表現(xiàn)于空腹血漿胰島素及葡萄糖刺激后胰島素釋放試驗中的濃度均低于相應(yīng)體重的非糖尿病者。但肥胖的 Ⅱ 型糖尿病者血漿胰島素濃度基值或刺激后高 峰均比正常對照為高，僅比相應(yīng)體重而非糖尿病者低且高峰延遲出現(xiàn)。葡萄糖刺激后正常人胰島素高峰見于口服糖后 30～ 60分鐘內(nèi)， Ⅱ 型病人的高峰約延遲 30～ 45 分鐘出現(xiàn)。見圖 1。 41 圖 1 胰島素釋放試驗中正常人、非糖尿病肥胖者及 Ⅱ 型糖尿病肥胖者與 Ⅰ 型糖尿病人血漿胰島素濃度對比 注： ① 正常人空腹血漿胰島素 濃度為 5～ 20181。u/ml，口服 100g 糖后明顯增高，約 45 分鐘時達最高峰，胰島素濃度為 250181。u/ml 以上， 3 小時后未恢復(fù)正常。 ② 肥胖者（非糖尿病人）空腹血漿胰島素濃度比正常人為高，口服 100g糖后 90～ 120 分鐘才出現(xiàn)高峰，但低于正常。 ③Ⅰ 型糖尿病者空腹血漿胰島素濃度稍低于正常，口服 100g 糖后 90～ 120 分鐘才出現(xiàn)高峰，但低于正常。 ④Ⅱ 型糖尿病肥胖者空腹血漿胰島素高于正常或正常，口服 100g 糖后 2 小時才達高峰，較正常者明顯增高，但較相應(yīng)體重肥胖而非糖尿病者為低。 42 ⑤ 上述數(shù)據(jù)說明糖尿病者分泌胰島素較 正常相應(yīng)體重者為低，且高峰延遲出現(xiàn)，提示胰島素分泌相對不足， Ⅰ 型糖尿?。ㄓ啄晷?、消瘦者）分泌更少 Ⅰ 型病者每日胰島素分泌量最少，空腹基值及糖刺激后峰值均明顯低于正常，提示絕對分泌不足。體重正常的 Ⅱ 型病人胰島素分泌量低于正常人，且糖刺激后峰值也低而延遲出現(xiàn)，但肥胖糖尿病人的分泌量大于正常人，且空腹基值和糖刺激后高峰明顯高于正常人，但延遲出現(xiàn)，提示相對性胰島素分泌不足且釋放反應(yīng)遲鈍。至于胰島素分泌不足的原因則有下列因素： （一）遺傳因素 不少病人有陽性家族史，我院 922 例中占 %，國外報道約 25%～ 50%。 遺傳因素不論 Ⅰ 型或 Ⅱ 型均較肯定。據(jù)近代孿生兒研究， Ⅰ 型中共顯性為 50%，其余為環(huán)境因素； Ⅱ 型中共顯性更高達 90%以上。從人類染色體研究中已知 Ⅰ 型病者第六對染色體短臂上白細(xì)胞配伍定型（ HLA）等位點上出現(xiàn)頻率增減，提示遺傳屬易感性傾向而非疾病本身。且隨人種與民族而異。大量 HLA 研究總結(jié)認(rèn)為 HLA D 及 DR 抗原與 Ⅰ 型的關(guān)聯(lián)最為重要，尤其是 DW3DR3和 DW4DR4易患 Ⅰ 型糖尿病。最后又發(fā)現(xiàn) DQβ鏈變異體，與Ⅰ 型糖尿病的關(guān)系較 DR4更密切。 DQβ57非天門冬氨酸和 DQα52精氨酸可明顯增加 Ⅰ 型糖尿病的易感性， 但其影響遠(yuǎn)不如白種人顯著。 Ⅱ 型患者則 HLA 無特殊標(biāo)志。 43 （二）自身免疫 與 Ⅰ 型患者關(guān)系密切。胰小島的自身免疫反應(yīng)主要可能通過分子模擬（ Mimicry）過程所致。如某抗原的化學(xué)和構(gòu)成型與 β細(xì)胞酷似，則該抗原產(chǎn)生的抗體也將針對 β細(xì)胞發(fā)動免疫攻擊。抗原可以是病毒，也可以是病毒以外的。至于病毒感染后， β細(xì)胞嚴(yán)重破壞而發(fā)生糖尿病的學(xué)說，由于在流行方式和病毒血清學(xué)研究中尚存在不一致的結(jié)果以及從發(fā)現(xiàn)胰島細(xì)胞損害至出現(xiàn)癥狀之間當(dāng)有一個漫長的潛伏期等事實，均表明尚需重新估價。 具有 Ⅰ 型糖尿病易感基因個體，如接觸與 β 細(xì)胞組成酷 似的外來抗原（攣生抗原），吞噬細(xì)胞即聯(lián)合 Ⅱ 類 MHC 緊密地與之結(jié)合，在白介素 Ⅰ 和 Ⅱ 的配合下，經(jīng)輔助 T 細(xì)胞識別后，即對該抗原發(fā)動強烈而持久的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生針對該原的特異抗體和免疫活性細(xì)胞。由于 β細(xì)胞酷似外來抗原，因而也受到抗體的攻擊。針對外來抗原的抗體與 β細(xì)胞結(jié)合后，吸引吞噬細(xì)胞，補體和自然殺傷細(xì)胞，吞噬細(xì)胞將自身抗原有關(guān)信息傳遞給輔助 T 細(xì)胞，后者進一步擴大針對自身抗原的免疫反應(yīng)。 Ⅰ 型糖尿病患者細(xì)胞和體液免疫的證據(jù)有： ① 病者可伴有多種其他免疫性病，如 Graves 病、橋本氏甲狀腺炎、惡性貧血、原發(fā)性慢性腎上腺皮 質(zhì)機能減退癥等； ② 可伴有臟器特異性抗體，包括甲狀腺、胃壁細(xì)胞及抗腎上腺抗體等； ③ 起病較急而于 6 個月內(nèi)死亡者有胰小島炎；其中有 T 淋巴細(xì)胞、 NK 細(xì)胞和 K 細(xì)胞浸潤； ④ 白細(xì)胞移動抑制試驗陽性； ⑤ 胰島細(xì)胞抗體（ ICA）免疫熒光測定陽性，在 Ⅰ 型病例 44 發(fā)病 1～ 2 年內(nèi)可高達 85%（正常人陽性率僅 %～ %），后漸下降；后又發(fā)現(xiàn)胰島細(xì)胞表面抗體（ ICsA）、補體結(jié)合胰島細(xì)胞抗體（ CF ICA）、細(xì)胞毒性胰島細(xì)胞抗體（ CytotoxicICA）、 64K 和38K 免疫沉淀抗體等。其中 ICsA、 CF ICA 和免疫沉淀抗體選擇 性作用于 β細(xì)胞。 ⑥ 近年發(fā)現(xiàn) Ⅰ 型患者中針對胰小島細(xì)胞抗原的抗體，經(jīng)鑒定系谷氨酸脫羧酸（ GAD），在近期發(fā)病的 Ⅰ 型患者中陽性率為 69%，在發(fā)病 3～ 42 年的患者中仍有 59%陽性率，遠(yuǎn)較病程＞ 3年以上的 Ⅰ 型患者， ICA 的陽性率為高； ⑦ 抑制性 T 淋巴細(xì)胞數(shù)及功能降低， K 細(xì)胞數(shù)及活性增高。 Ⅰ 型患者發(fā)病機理見圖 2。 圖 2 胰島素依賴型糖尿病發(fā)病機理 （三）胰島素拮抗激素 據(jù) Unger 等強調(diào)指出，糖尿病中高血糖發(fā)病機理不僅由于胰島素相對和絕對不足，而同時必須有胰升血糖素的相對或絕對的過多。正常人血糖過高時胰升血糖素受抑制，但糖尿病者則不受抑制，尤其在酮癥酸中毒時，經(jīng)胰島素治療后方可恢復(fù)。未 45 妥善控制的糖尿病中也往往升高。因此，熤中升胰高血糖素血癥系一事實，為引起血糖過高的一個組成部分，這是 Unger 等所提出的二元論學(xué)說，即在糖尿病的發(fā)病機理中不僅胰島素相對和絕對不足，而尚同時伴有胰升血糖素的相對或絕對的過高，但確 切原因未明。 胰島 D（ δ）細(xì)胞分泌的生長抑素（ GHRIH， SS）對胰島 B（ β）細(xì)胞分泌胰島素與 A（ α）細(xì)胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素占優(yōu)勢，故可防治 IDDM 中撤除胰島素后引起的糖尿病酮癥酸中毒。據(jù) Unger 及 Orci 推測認(rèn)為在正常人中此三種細(xì)胞分泌三種激素呈旁分泌作用而相互調(diào)節(jié)，使血糖維持于正常范圍內(nèi)。當(dāng) B或