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正文內(nèi)容

安全生產(chǎn)事故案例分析(doc117)-管理案例-資料下載頁

2025-08-09 17:53本頁面

【導讀】制動器缺陷、控制器缺陷、設備設施其他缺陷)。護不當、支撐不當、防護距離不夠、其他防護缺陷)。電火花、其他電危害)。力性噪聲、其他噪聲)。電磁輻射危害(電離輻射:x射線、Y射線、。粒子、R粒子、質(zhì)子、中子、高能電子束等。固體、高溫液體、其他高溫物質(zhì))。高濕、自然災害、其他作業(yè)環(huán)境不良)。不規(guī)范、標志選用不當、標志位置缺陷、其他標志缺陷)。其他易燃易爆性物質(zhì))。有毒粉塵與氣溶膠、其他有毒物質(zhì))。力負荷超限、其他負荷超限)。其他心理異常)。械設備、車輛、起重機械、坍塌等引發(fā)的物體打擊。重設備提升、牽引車輛和車輛停駛時發(fā)生的事故。傷和火災引起的燒傷。傷亡事故,不包括觸電墜落事故。放炮,指爆破作業(yè)中發(fā)生的傷亡事故。加工、運輸、貯存中發(fā)生的爆炸事故。射、其他危害因素等7類。文沒這樣分類,差距太大。方面存在的危險、危害因素進行分析與評價。

  

【正文】 據(jù)經(jīng)驗教訓和事故案例,經(jīng)統(tǒng)計分析后,求解事故發(fā)生的概率(頻率),以此作為要控制的事故目標值。 (5)調(diào)查原因事件,調(diào)查與事故有關的所有原因事件和各種因素。 (6)畫出事故樹圖,從頂上事件起,逐級找出直接原因的事件,直至所要分析的深度,按邏輯關系,畫出事故樹。 (7)分析,按事故樹結(jié)構進行簡化,確定各基本事件的結(jié)構重要度。 大量管理資料下載 52 (8)事故發(fā)生的概率,確定所有事故發(fā)生的概率,標在事故樹上,并進而求出頂上事件(事故)發(fā)生 的概率。 2.故障類型和影響分析方法 故障類型和影響分析( FMEA)方法是美國在 20 世紀 50 年代為分析確定飛機發(fā)動機故障而開發(fā)的一種方法,許多國家在核電站、石油化工、機械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應用,是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一,是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術。該方法是由可靠性技術發(fā)展起來的,只是分析目標有了變化而已。 FMEA 的基本內(nèi)容是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進行分析,逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài),主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會出現(xiàn)哪些故障,它們對系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響,以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。 故障類型和影響分析方法是按照預定的程序和分析表進行的,應用步驟如下: (1)明確分析的對象及范圍,并分析系統(tǒng)的功能、特性及運行條件,按照功能劃分為若干子系統(tǒng),找出各個子系統(tǒng)的功能、結(jié)構與動作上的相互關系。需要收集有關的資料,如設計任務書、設計說明、有關標準、規(guī)范、工藝流程、設備圖紙以及同類系統(tǒng)和設備的事故案例等,并了解故障的機理。 大量管理資料下載 53 (2)確定分析的基本要求,通常應滿足: ①分清系統(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務; ②逐個分析易發(fā)生故障的零部件; ③關鍵部分 要深人分析,次要部分可簡捷; ④要有可靠的檢測方法和處理措施。 (3)詳細說明要分析的系統(tǒng),包括兩部分內(nèi)容: ①系統(tǒng)的功能說明,包含各個子系統(tǒng)及其構成要素的功能敘述; ②系統(tǒng)功能框圖,通過分解方式形象地表示出各個子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時對整個系統(tǒng)的影響。 (4)分析故障類型及影響,這是實施 FMEA 的中心環(huán)節(jié)。通過對系統(tǒng)功能框圖所列全部項目進行分析,判明系統(tǒng)中所有實際可能出現(xiàn)的故障類型。為使所有的故障類型不會產(chǎn)生遺漏,應按照故障類型及影響分析表逐項填寫。 (5)根據(jù)分析 結(jié)果填人故障類型等級。 3.變更分析方法 (注:即危險和可操作性研究。管理教材 61 頁) 從該方法的名字就可以看出,該技術方法重點在于變更。為了完成事故調(diào)查,查找原因,調(diào)查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預期變更所導 大量管理資料下載 54 致的所有問題。對每一項變更進行分析,以便確定其發(fā)生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟: (1)確定問題,即發(fā)生了什么; (2)相關標準、規(guī)范的確立;’ (3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述;即發(fā)生什么變 更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時 間發(fā)生的以及變更的程度如何; (4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述; (5)辨明變更的特點、特征及具體情況; (6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表; (7)從中選擇最可能的變更原因; (8)找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。 第三章 安全生產(chǎn)事故的原因分析 第一節(jié) 事故調(diào)查取證 一、熟悉事故調(diào)查取證一般原則(參考答案) 二、掌握事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術手段。(參考答案) 概括地說:事故調(diào)查取證的一般原則,是實事求是,客觀真實,全面完整。( 下列答案要點回答了上面兩個問題) 大量管理資料下載 55 1.事故現(xiàn)場處理 為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進行,在事故發(fā)生后,對事故現(xiàn)場要進行保護。事故現(xiàn)場的處理至少應當做到: (1)事故發(fā)生后,應救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。 (2)認真保護事故現(xiàn)場,凡與事故有關的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。 (3)為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。 (4)保護事故現(xiàn)場區(qū)域,不要破壞現(xiàn)場,除非還有危險存在;準備必需的草圖梗概和圖片;仔細記錄或進行拍照、錄像并保持記錄的準確性。 2. 事故有關物證的收集 通常收集的物證應包括: (1)現(xiàn)場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。 (2)在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應貼上標簽,注明地點、時間、管理者。 (3)所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。 (4)對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。 大量管理資料下載 56 ( 5)對事故的描述,以及估計的破壞程度。 (6)正常的運作程序。 (7)事故發(fā)生地點、地圖(地方與總圖)。 (8)證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。 3.事故事實材料的收集 事故材料的收集應包括兩方面內(nèi)容。 1.與事故鑒別、記錄有關的材料 (1)發(fā)生事故的單位、地點、時間。 (2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式。 (3)受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況。 (4)出事當天,受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置)。 (5)受害人和肇事者過去的事故記錄。 2.事故發(fā)生的有關事實 (1)事故發(fā)生前設備、設施等 的性能和質(zhì)量狀況。 (2)使用的材料,必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析。 (3)有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。 大量管理資料下載 57 (4)關于工作環(huán)境方面的狀況,包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄。 (5)個人防護措施狀況,應注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。 (6)出事前受害人和肇事者的健康狀況。 ( 7)其他可能與事故致因有關的細節(jié)或因素。 4.事故人證材料收集記錄 當事故發(fā)生 后,應盡快尋找證人,搜集證據(jù)。同時要與在事故發(fā)生之前曾在現(xiàn)場的人員,以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場的人員進行交談。要保證每一次交談記錄的準確性。如果需要并得到許可,可以使用錄音機。 詢訪見證人、目擊者和當班人員時,應采用談話的方式,不應采用審問方式。同時,必須尋找見證人,他們可提供與事故調(diào)查有關的各方面的信息,包括事故現(xiàn)場狀態(tài)、周圍環(huán)境情況及人為因素。洞察力、聽覺敏銳力、反應能力以及證人的通常狀態(tài)可能影響他們的觀察能力。證人可能忽略了整個事故發(fā)生的順序,原因在于證人可能沒有觀察到或者沒有認識到 整個事故發(fā)生的順序的重要性。 5.事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制 大量管理資料下載 58 在收集事故現(xiàn)場的資料時,可能要通過對事故現(xiàn)場進行攝影或拍照來獲得更清楚的信息。 (1)顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的所有照片。 (2)可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕,火災爆炸引起的損害,受害者的受傷部位等,要及時拍照。 (3)事故發(fā)生現(xiàn)場全貌。 (4)利用攝影或錄像,以提供較完善的信息內(nèi)容。 對事故發(fā)生地點經(jīng)過全面地初步研究拍照之后,調(diào)查工作的一項重要任務是繪制事故現(xiàn)場圖。當采 用簡單方案時,通過測量某檢查點與主要事故現(xiàn)場之間的距離和方位,繪制事故位置圖。 (1)確定事故發(fā)生地點坐標、傷亡人員的位置圖。 (2)確定涉及事故的設備各構件散落的位置并作出標記,測定各構件在該地區(qū)的位置。 (3)查看、測出和分析事故發(fā)生時留在地面上的痕跡。 (4)必要時,繪制現(xiàn)場剖面圖。 (5)繪制圖的形式,可以是事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等等。 第二節(jié) 事故的原因分析 大量管理資料下載 59 一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法:(參考答案) 在我們國家,事故調(diào)查分析原因時,主要 依據(jù)國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442-1986)。在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。 (一)事故原因分析的基本步驟 在進行事故調(diào)查原因分析時,通常按照以下步驟進行分析: 1、整理和閱讀調(diào)查材料 2、分析傷害方式。按以下七項內(nèi)容進行分析: ①受傷總位;(表A1 身體受傷的部位) ②受傷性質(zhì);(表A2 人體受傷的類型) ③起因物;(表A3 導致事故發(fā)生的物體、物質(zhì)) ④致害物;(表A4 直接引起傷害及中毒的物體或物質(zhì)) ⑤傷害方式;(表A5 致害物與人體發(fā)生接觸的方式 ) ⑥不安全狀態(tài);(表A6 導致事故發(fā)生的物質(zhì)條件) ⑦不安全行為。(表A7 能夠?qū)е率鹿拾l(fā)生的人為錯誤) 大量管理資料下載 60 3、確定事故的直接原因。直接原因主要從兩個方面來考慮;能量源和危險物質(zhì)。 4、確定事故的間接原因,間接原因也是從兩個方面來考慮,即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 (二)事故直接原因的分析 在國標《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442-1986)中規(guī)定,屬下列情況者為直接原因: (1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài); (2)人的不安全行為。 不安全的狀態(tài)和不安全的行為在國標《企業(yè)職工傷亡事故分 類標準》(GB/6441 — 1986)中有規(guī)定,具體如下。 機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) (表A6 ) 人的不安全行為(表A7) (三)事故間接原因的分析 在國標《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》( GB/6442— 1986)中規(guī)定,屬于下列情況者為間接原因: ( 1)技術和設計上有缺陷 — 工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計,施工和材料使用存在問題。 大量管理資料下載 61 ( 2)教育培訓不夠,未經(jīng)培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識。 ( 3)勞動組織不合理。 ( 4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤。 ( 5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。 ( 6)沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力。 ( 7)其他。 二、掌握事故的致因理論。(參考答案) (一)事故頻發(fā)傾向論 (二)事故因果連續(xù)論(重點) (三)能量意外釋放論(重點) 第四章 安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施 第一節(jié) 事故性質(zhì)的認定 一、熟悉事故性質(zhì)認定的原則和程序:(參考答案) (一)事故性質(zhì)認定的原則 對事故性質(zhì)的認定可以依據(jù)國家法規(guī)和標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》、《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》、《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》、《特別 重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》等來評定。(自然事故、技術事故、責任事故。) (二)事故性質(zhì)認定的程序 大量管理資料下載 62 區(qū)分事故的性質(zhì),按事故的性質(zhì)可分為以下幾種:自然事故、技術事故、責任事故。 確定事故的責任者,根據(jù)事故調(diào)查所確定的事實,通過對事故原因(包括直接原因和間接原因)的分析;找出對應于這些原因的人及其與事件的關系,確定是否屬于事故責任者;按責任者與事故的關系分為:直接責任者、領導責任者。 事故責任分析的步驟。 ①按照事故調(diào)查確認的事實; ②按照有關組織管理(勞動組織、規(guī)程標準、規(guī)章制度、教育培訓、操作方法 )及生產(chǎn)技術因素(如規(guī)劃設計、施工、安裝、維護檢修、生產(chǎn)指標),追究最初造成不安全狀態(tài)(事故隱患)的責任; ③按照有關技術規(guī)定的性質(zhì)、明確程度、技術難度,追究屬于明顯違反技術規(guī)定的責任,不追究屬于未知領域的責任; ④根據(jù)事故后果(性質(zhì)輕重、損失大?。┖拓熑握邞摰呢熑我约罢J識態(tài)度(搶救和防治事故擴大的態(tài)度、對調(diào)查事故的態(tài)度和表現(xiàn))提出處理意見。 二、掌握安全生產(chǎn)傷亡事故的分析方法和事故性質(zhì)的認定方法(參考答案) 事故分析和性質(zhì)的認定,主要包括以下步驟: 大量管理資料下載 63 ( 1)事故類型分析。 ( 2)事故原因分析。 ( 3)事故 責任分析。 ( 4)事故性質(zhì)的認定。 ( 5)事故經(jīng)濟損失分析。 在事故調(diào)查的過程中,通過對事故類型的分析和確定(參見第二章傷亡事故的分類)、事故原因的分析(包括直接原因和間接原因,參見第三章事故的原因分析)、事故責任的分析和確定(參見本章第二節(jié))、事故性質(zhì)的認定和事故經(jīng)濟損失的分析,才能對一起事故的分析比較完整。 事故責任分析是在原因分析的基礎上進行的,查清事故發(fā)生原因,是確定事故責任的依據(jù)。責任分析的目的在于使責任者
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