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正文內(nèi)容

20xx年印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(四篇)-資料下載頁

2025-08-13 01:03本頁面
  

【正文】 乙方應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門,并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財(cái)務(wù)管理人員(二級(jí)??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)視實(shí)際情況定),與甲方共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門及其人員,甲方可通報(bào)其上級(jí)主管部門,并責(zé)令其整改。第三條乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌;以設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”等形式,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本約定書的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。第四條乙方的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須遵守物價(jià)部門的有關(guān)規(guī)定,并將相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目的地方。同時(shí),乙方必須向參保人員及時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單,各種清單要清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。第五條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù),包括藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等,需由參保人員承擔(dān)自費(fèi)費(fèi)用時(shí),應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則,參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用。第六條甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性,提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性;乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求,保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性; 乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)對(duì)乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和安全性的檢查。第七條乙方在為參保人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證(包括《門急診就醫(yī)記錄冊(cè)(自管)》);在參保人員門診大病就診時(shí)還應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)登記項(xiàng)目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時(shí)應(yīng)當(dāng)拒絕記賬,扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證,并及時(shí)通知甲方。對(duì)乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,甲方不予支付;對(duì)乙方認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證,并向甲方舉報(bào)違規(guī)情況的,經(jīng)查實(shí),甲方應(yīng)對(duì)乙方予以獎(jiǎng)勵(lì)。第八條乙方對(duì)參保人員在本院或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果,應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定,予以互相認(rèn)可,避免不必要的重復(fù)檢查。否則,甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費(fèi)用。第九條乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥的若干規(guī)定》(滬醫(yī)保〔20__〕92號(hào))為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量,門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量,中藥湯劑處方限1至7天用量,門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對(duì)部分慢性病(如高血壓、糖尿病、心臟病等)診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的,門診處方可酌情限1個(gè)月內(nèi)用量。第十條參保人員要求到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購藥品時(shí),乙方不得以任何理由阻攔,應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。第十一條乙方經(jīng)甲方準(zhǔn)予開展的醫(yī)保診療項(xiàng)目約定服務(wù),應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目約定服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。對(duì)不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用,甲方不予支付。第十二條乙方在機(jī)構(gòu)新建、擴(kuò)建,購置大型儀器設(shè)備,開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時(shí)應(yīng)事先與甲方協(xié)商,未經(jīng)協(xié)商事項(xiàng)所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用,甲方不予支付。第十三條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理實(shí)施辦法的有關(guān)規(guī)定。第十四條甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(20__年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)發(fā)布)對(duì)乙方的預(yù)付費(fèi)用實(shí)行暫緩支付。第十五條甲方在年終時(shí)對(duì)乙方實(shí)行考核扣減和分擔(dān)清算,對(duì)超預(yù)算費(fèi)用由甲乙雙方共同分擔(dān)。第十六條甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?;鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用,并及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲 方規(guī)定的程序與時(shí)限,在日對(duì)帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后,申報(bào)參保人員上月的醫(yī)療費(fèi)用,由甲方進(jìn)行審核;對(duì)未能通過日對(duì)帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實(shí)際不符的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)后,應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行審核,對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用,在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向乙方撥付;對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用,甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。第十七條乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù);如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等,乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時(shí)向乙方反饋,并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。第十八條甲方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保支付費(fèi)用的預(yù)算管理,若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過預(yù)算指標(biāo)比例較高的,甲方將對(duì)乙方的醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。第十九條甲方在對(duì)乙方監(jiān)督檢查時(shí),可隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證,對(duì)違規(guī)費(fèi)用加倍予以追回。第二十條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的,經(jīng)查實(shí),甲方可責(zé)令其限期整改、追回費(fèi)用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報(bào)批評(píng)或3萬元以下的行政罰款:、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù),造成醫(yī)?;饟p失的;、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的;;
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