【導(dǎo)讀】現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。2021年4月22日國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目正式啟動。(一)提高計劃妊娠比例；良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素，預(yù)防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)。

　　

【正文】 查 身高 ____cm 體重 ____kg 體重指數(shù) ____ 心率 ____次 /分 血壓 ____/mmHg □精神狀態(tài) 0正常 1異常（請描述 ______________________________________________） □智力 0正常 1異常（打√）（□常識□判斷□記憶□計算） □五官 0正常 1異常 __________________□特殊 體態(tài) 0正常 1異常 ___________________ □特殊面容 0正常 1異常 _____________□皮膚毛發(fā) 0正常 1異常 ___________________ □甲狀腺 0正常 1異常 ________________□肺部 0正常 1異常 _______________________ □心臟節(jié)律是否整齊 0是 1否 __________□心肺雜音 0無 1有 _______________________ □肝、脾 0未觸及 1觸及 ______________□四肢脊柱 0 正常 1異常 __________________ □其他 (請描述 )_____________________________________________________________ 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 第二性征□陰毛 0正常 1異常 ______________ □喉結(jié) 0有 1無 _____________________ 男科檢查□陰莖 0未見異常 1異常 __________ □包皮 0正常 1過長 2包莖 ___________ □睪丸 0捫及體積 (ml)左 ____右 ____ 1 左側(cè)未捫及 2右側(cè)未捫及 □附睪 0正常 1異常 _________________________________________________ 30 □ 輸精管 0未見異常 1異常 ____________________________________________ □ 精索靜脈曲張 0無 1有（部位 _______________程序 _____________________） 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 31 臨床檢驗 （檢驗報告附后） 血型 □ ABO 1A 型 2B型 3AB 型 4O 型 □ Rh 0 陰性 1陽性 □ 尿液常規(guī)檢 查 0未見異常 1異常 ____________________________________________ □梅毒螺旋體篩查 0陰性 1 陽性 9可疑 乙肝血清學(xué)檢查 0陰性 1 陽性 9可疑 □ HBsAg □ HBsAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb 肝腎功能檢測 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT） ___________U/L 肌酐（ Cr） __________umol/L □其他 (請描述 )_____________________________________________________________ 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 其他檢查 （各地自定檢查內(nèi)容） 主要結(jié)果： 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 32 臨床實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處 33 附件 6 編號：□□□□□□□□□□□□□ 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書 （第一聯(lián)：交受檢者本人） 妻子姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 丈夫 姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 家庭住址 _______?。ㄊ?、區(qū) ） ______縣（區(qū) ） ____鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )_____村 (居委會 ) □ ，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ （妻子 /丈夫）接受檢查評估。在已 接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議 另一方（妻子 /丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ ，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議 進一步咨詢及查治。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 醫(yī)師簽名： _______________________ 日期 ________年 ______月 ______日 受檢人簽名：妻子 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 丈夫 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 34 編號：□□□□□□□□□□□□□ 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及 評估建議告知書 （第二聯(lián)：縣級服務(wù)機構(gòu)保存） 妻子姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 丈夫 姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 家庭住址 _______?。ㄊ小^(qū) ） ______縣（區(qū) ） ____鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )_____村 (居委會 ) □ ，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ （妻子 /丈夫）接受檢查評估。在已 接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議 另一方（妻子 /丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ ，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議 進一步咨詢及查治。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 醫(yī)師簽名： _______________________ 日期 ________年 ______月 ______日 受檢人簽名：妻子 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 丈夫 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 35 編號：□□□□□□□□□□□□□ 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書 （第三聯(lián)：鄉(xiāng)級服務(wù)機構(gòu)保存） 妻子姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 丈夫 姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 家庭住址 _______?。ㄊ?、區(qū) ） ______縣（區(qū) ） ____鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )_____村 (居委會 ) □ ，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ （妻子 /丈夫）接受檢查評估。在已 接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在