【導(dǎo)讀】第二十一節(jié)手術(shù)室參觀、見習(xí)制度????

　　

【正文】 企業(yè)許可證》、 《 醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn) 品合 格證 ,并提供加 蓋本企業(yè)印章的復(fù)印備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。 （四）擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證 》、 《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)日，一律不準(zhǔn)進(jìn)人。 四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序 （ — ）申報(bào) 申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副 主任醫(yī)師及 以上 專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真 書寫 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書 ，經(jīng)本科討論 審核，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。 （二 )審核 醫(yī)務(wù)科對(duì) 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書 進(jìn)行初審合格后，報(bào)請(qǐng) 院務(wù)會(huì)審核， 經(jīng)充分論證并同意 ； 準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L審批。 (三 )審批 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長和上級(jí)有關(guān)部門審批后，由 辦公室 負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收 費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保辦上報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門審批。 五、可行性論證的主要內(nèi)容 包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì) 19 量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。 六、監(jiān)察措施 (— )新技術(shù)、新業(yè)多經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷 項(xiàng)目需經(jīng)院務(wù)會(huì) 審核同意，報(bào) 院長 批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 (二 )醫(yī)務(wù)科每半年對(duì)開展的新項(xiàng)目例行檢查 1 次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況 。 (三 )對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向 院務(wù)會(huì) 詳細(xì)說明原因。 院務(wù)會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況 ，對(duì)項(xiàng)目申情人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見。 (四 )新技術(shù)、新 業(yè)務(wù) 準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。 第十三章 病歷書寫與管理制度 制定部門：醫(yī)務(wù)科 制定日期： 修訂日期： 修訂次數(shù)： 2 一、病歷書寫規(guī)范 (— )病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生 部 《病歷書寫基本規(guī)范 (試行 )》和福建省衛(wèi)生廳《福建省病歷書寫規(guī) 范》 (2021 年修訂版 )的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施 下 列規(guī)范。 (二 )病歷書寫 統(tǒng)一應(yīng)用碳素水 筆 ，門 (急 )診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆 填寫 。上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。 (三 )各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分” 順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用 24 小時(shí)制式。 (四 )病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡(jiǎn)化字按照 1964 年中國文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡(jiǎn)化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 (五 )藥名使用中 文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫 ，不能用代替性符號(hào) 或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。 (六 )度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用 mmHg 或者 kPa。 (七 )凡過敏史明確時(shí)，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時(shí)填寫“不詳”。 (八 )病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號(hào)表示。 (九 )疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類” (ICD10)書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序 排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱。 (十 )診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷” 一 致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時(shí)間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時(shí)間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時(shí)，其“出 20 院診斷”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正 (副 )主任醫(yī)師簽上全名和時(shí)間。 (十一 )入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康” 或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“ (術(shù)后 )”。 (十二 )報(bào)告單分門別類按照時(shí)間順序粘貼，報(bào)告單小于 A4 規(guī)格的 呈 疊瓦狀整齊粘貼。 (十三 )表格式 病歷 經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)實(shí)施。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。嚴(yán)禁單獨(dú)應(yīng)用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨(dú)應(yīng)用打印病歷。 (十四 )病程記錄中 應(yīng)有 三級(jí)醫(yī)師查房 記錄。 (十五 )根據(jù)要求實(shí)施知情同 意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者 因病 無法履行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科主任、總值班人員簽字。 （十六）門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項(xiàng)目由患者本人或者掛號(hào)人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師 書寫。 （十七）實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5 份，上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。 （十八）具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力，報(bào)醫(yī)務(wù)科考核合格局認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。 （十九）病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽 名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。 二、病歷質(zhì)量控制 （一）科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控 醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范（ 2021 年版）中的病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級(jí)、競(jìng)聘考核的必 備 項(xiàng)目。科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果按月報(bào)送質(zhì)控辦 。 （二）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查。門診部配合質(zhì)控辦對(duì)各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。 （三）病案室負(fù) 責(zé)對(duì)入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完善，并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。 （四）各職能部門的病歷檢查結(jié)果報(bào)質(zhì)控辦，質(zhì)控辦匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必 備 項(xiàng)目。 （五）質(zhì)控辦組織對(duì)全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對(duì)抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。 21 三、病案管理 （一）病案室工作職責(zé) 病案室相關(guān)人員，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理； 2．負(fù)責(zé)集中管理 全院病案，按時(shí)收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對(duì)出院 病人病案進(jìn)行整理查核、登記、編碼、裝訂以及保管； 把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤，及時(shí)反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高。 根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作； 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作； 配合統(tǒng)計(jì)人員做好有 關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析； 做好病案儲(chǔ)藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素； 做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作； 每月向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還 情況 ，定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告病案室的工作情況。 (二 )病案室質(zhì)量管理 應(yīng)用 ICD10 進(jìn)行疾病分類； 出院病歷 1 周回收率 100%； 疾病分類編碼正確率≥ 90%； 住院病歷準(zhǔn)確提取率≥ 100%； 病歷借閱歸還率 100%； 病歷遺失率 0%； 粘貼各類檢驗(yàn) / 檢查報(bào)告單歸檔率 100%； 病案服務(wù)滿意率≥ 95%。 (三 )病案管理制度 門 (急 )診病歷管理 (1) 門 (急 )診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度； (2)門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng)； (3)病員住院時(shí)門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。 住院病案管理 (1)病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng) 對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印。 （ 2）病員出院 后 科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng) 價(jià) 。 （ 3）出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在 7 天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案室審質(zhì)量管理員對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)現(xiàn)規(guī)范及時(shí)改正后 22 入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于 30 年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存； （ 4）病員出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對(duì) 號(hào)粘貼到病員病歷中； （ 5）符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本要由申請(qǐng)人按規(guī)定繳納； （ 6）實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時(shí)經(jīng)質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量（ 10 份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)； （ 7）借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時(shí)限為 2 周，科研借閱時(shí)限為 1 個(gè)月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī) 療質(zhì)量管理?xiàng)l例處理，造成病案丟失，責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理?xiàng)l例處理外，承擔(dān)由于丟失造成的相 關(guān) 法律責(zé)任； （ 8）借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)，病案歸還應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時(shí)歸檔。 四、電子病歷規(guī)范 （一）電子病歷（ electronic medical records）是指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并 超越紙病歷的管理模式，記錄病人全部醫(yī)療過程的集合，提供電子儲(chǔ)存、查詢、統(tǒng) 計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供相關(guān)服務(wù)。 （二）電子病歷必須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療 事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、 《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》、《電子簽名法》等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章 制度的要求。 （三）電子病歷信息分類編碼應(yīng) 符合我國法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，采用國 際、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及部標(biāo)的數(shù)據(jù)字典及相應(yīng)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 （四）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)不斷改進(jìn)和提高輸入速度和質(zhì)量，自動(dòng)采集各種符合國際標(biāo) 準(zhǔn)的醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)圖形、醫(yī)學(xué)影像等功能，醫(yī)務(wù)人員能夠通過便捷的方式調(diào)用各種 模版和常用的臨床各種項(xiàng)目字典及相應(yīng)的編輯功能，快速生成圖文并茂的病歷和報(bào)告 單。 (五 )電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備自動(dòng)實(shí)時(shí)質(zhì)量提醒和實(shí)時(shí)質(zhì)量控制功能，對(duì)病歷書寫時(shí)限超時(shí)、關(guān)鍵欄目書寫不規(guī)范能及時(shí)提醒責(zé)任人，為質(zhì)量管理部門及時(shí)提供質(zhì)量控制信息。 (六 )電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備為臨床醫(yī)療、教學(xué)提供支持，并能確實(shí)維護(hù)病人的隱私權(quán)。 (七 )：電子病歷系統(tǒng)必須保證每周 7 天每天 24 小時(shí)安全服務(wù)，并有數(shù) 據(jù) 備份與快速恢復(fù)功能。 (八 )在電子病歷尚未全面推行期間，目前暫實(shí)行電子病歷與紙質(zhì)病歷并存，所有病歷資料應(yīng)通過打印紙質(zhì)病歷手工簽名后存檔。 23 第十四章 手術(shù)分級(jí)管理制度 制定部門：醫(yī)務(wù)科 制定日期： 修訂