20xx年工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在哪領(lǐng)(十二篇)-資料下載頁(yè)
2025-08-11 02:35本頁(yè)面
【正文】 0。月日溫馨提示提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請(qǐng)，需提交以下材料：《認(rèn)定工傷決定書》原件；；、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料，申報(bào)前兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告；工傷康復(fù)申請(qǐng)需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號(hào)。填表說(shuō)明（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認(rèn)定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號(hào)”?！凹膊∨c事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí)，需將具體申請(qǐng)的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個(gè)人意見一欄中。：如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí)，應(yīng)寫明與傷（?。┱叩年P(guān)系，并加按代寫者和傷（?。┱叩氖钟〈_認(rèn)。，需用人單位意見一欄加蓋公章確認(rèn)，申請(qǐng)“因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧?dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。注：本表一式兩份，由申請(qǐng)人填寫，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在哪領(lǐng)篇十申請(qǐng)人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。被申請(qǐng)人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求查封、凍結(jié)被申請(qǐng)人的存款和其名下的房屋一套。申請(qǐng)理由：貴院受理的申請(qǐng)人_______________與被申請(qǐng)人_______________離婚一案，為了保障離婚財(cái)產(chǎn)的合理分割，也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益，申請(qǐng)人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)，并提供足額的資金擔(dān)保，由此產(chǎn)生的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)。保全的財(cái)產(chǎn)范圍如下：：_________________全部存款。：_________________位于________________。產(chǎn)權(quán)證在被申請(qǐng)人_______________名下。申請(qǐng)人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財(cái)產(chǎn)，商品房屋一套價(jià)值________萬(wàn)元(見房產(chǎn)證)。此致_______________人民法院申請(qǐng)人：______________(簽字或蓋章)__________年_____月_____日工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在哪領(lǐng)篇十一戶口申請(qǐng)表樣本：_______________公安局：我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街。因原因，向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)入戶，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。附申請(qǐng)材料：身份證、戶口簿復(fù)印件村(居)證明個(gè)人書面申請(qǐng)入戶申請(qǐng)審批表醫(yī)院的出生證明申請(qǐng)人：_____________________________年_____月_____工傷認(rèn)定申請(qǐng)表在哪領(lǐng)篇十二申報(bào)單位(蓋章)申報(bào)日期：________年________月________日單位名稱：________________單位編號(hào)：________________姓名：________________身份證號(hào)：________________生育(流產(chǎn))日期：________________準(zhǔn)生證碼：________________出生證號(hào)：________________單位開戶名稱：________________結(jié)婚證號(hào)：________________單位開戶銀行：________________經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________單位銀行賬號(hào)：________________以上信息由單位經(jīng)辦人填寫一胎胞數(shù)：________________胎次：________________生育津貼月數(shù)：________________生產(chǎn)及計(jì)劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□早產(chǎn)□引產(chǎn)□孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□備注：________________申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________________年________月________日
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