【正文】 械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的；二、規(guī)范消毒液的使用內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時(shí)間2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10小時(shí)。需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，浸泡時(shí)間為：（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。（4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長消毒時(shí)間至30分鐘。四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩等。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)；如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；防止醫(yī)療廢物外泄；加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測。八、加強(qiáng)手衛(wèi)生，院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十四護(hù)理工作整改措施2011年3月，市護(hù)理質(zhì)控中心對我院進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量檢查。提出存在問題如下：護(hù)士長質(zhì)控材料未按pdca模式進(jìn)行；責(zé)護(hù)掌握病情缺乏飲食指導(dǎo)；護(hù)理記錄缺少動態(tài)連續(xù)性；搶救車藥品登記不規(guī)范。 原因分析：部分科室住院患者多，工作量大，護(hù)士長忙于日常事務(wù)，疏于管理，在主觀上護(hù)士長沒有認(rèn)識到管理的重要性，管理意識差，管理能力欠缺。護(hù)理人員對護(hù)士理論知識學(xué)習(xí)、提高的重要性認(rèn)識不夠，護(hù)理人員不能將所學(xué)的理論知識很好的應(yīng)用于臨床及繼續(xù)鞏固。對護(hù)理記錄的書寫沒有足夠重視。以病人為中心的護(hù)理理念只停留在表面，沒有深入落實(shí)。部分護(hù)士工作只完成基本治療護(hù)理，沒有為病人做耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。整改措施：在護(hù)士長例會上反饋檢查結(jié)果，將明顯存在問題以書面反饋單形式詳細(xì)反饋給科護(hù)士長，科室制定具體整改措施上交護(hù)理部。護(hù)理部加強(qiáng)對整改措施落實(shí)效果的監(jiān)督。加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)士長管理水平1）舉辦一期院內(nèi)護(hù)士長管理學(xué)習(xí)班，主要是護(hù)理質(zhì)量控制，更新管理理念、管理技巧及護(hù)理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當(dāng)今社會人群對護(hù)理的服務(wù)需求,新的一年護(hù)理工作展望以及護(hù)士長感情溝通交流等。2）繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量二級管理體系，尤其是需開發(fā)提高護(hù)士長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時(shí)又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護(hù)理質(zhì)量。指導(dǎo)護(hù)士長從實(shí)際出發(fā)，提高工作質(zhì)量及工作效率。進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員—護(hù)士長—護(hù)理部終末質(zhì)控的三級考評制度，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn)，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔。年終進(jìn)行護(hù)理文書評比。更新專業(yè)理論知識，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護(hù)士長組織學(xué)習(xí)?？浦R。護(hù)理部組織護(hù)理查房及護(hù)理會診討論等形式更新知識和技能。同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)護(hù)的責(zé)任心，增加護(hù)士對病情的了解和掌握。以上是我們對這次檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定的整改措施，其他方面我們還要認(rèn)真的自查，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到三級醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。沈陽市人民醫(yī)院護(hù)理部20011院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十五兒科院感防控措施（一）、病房管理對所有病人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，傳染病人及特殊感染病人有隔離措施。每天病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，每隔一天紫外線消毒一次并要求有記錄。每天地面濕式清掃，有污染時(shí)用1000mg/l含氯消毒液消毒后拖凈，拖布洗凈懸掛備用。每天床單位保持清潔，被服每周更換，污染時(shí)隨時(shí)更換。禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服。每日晨間護(hù)理采取濕掃法，掃床套及抹布一床一柜一套一巾，用后清潔備用。體溫計(jì)一人一用一消毒，彎盤、治療碗等用后用500mg/l含氯消毒液消毒。對各種監(jiān)護(hù)儀器每日清潔消毒。病人出院或死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒。各室拖布固定，標(biāo)志清楚，懸掛晾干，定期消毒。（二）、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理各室布局合理，潔、污區(qū)劃分明顯。室內(nèi)清潔整齊，無私人用物。洗手設(shè)施齊全，使用洗手液。各種操作前后要洗手。每日紫外線燈消毒一次，有登記，每周用95%酒精擦拭燈管一次，有記錄可查。治療柜、治療車等物體表面每日消毒二次，有登記。地面每日濕式清掃二次，有污時(shí)用1000mg/l含氯消毒液消毒后拖凈。無菌物品必須放在無菌柜內(nèi)，無菌物品一人一用一滅菌。進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整齊，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，無菌物品使用前必須檢查相關(guān)內(nèi)容。無菌物品按滅菌日期依次排放，有取放標(biāo)志，無過期物品。使用一次性無菌物品時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他情況時(shí)，立即停用，及時(shí)記錄，報(bào)告院感辦、藥劑科，不得自行處理。所有需要清洗滅菌的物品使用后由供應(yīng)室統(tǒng)一收集、清洗、滅菌。無菌容器中的物品，一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過4小時(shí)，必須注明開啟時(shí)間。1酒精、碘酒、碘伏密閉保存，用后加蓋。每周更換兩次，容器滅菌兩次。1抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體必須注明開啟時(shí)間，超過兩小時(shí)不得使用。 啟封抽吸的溶媒超過二十四小時(shí)不得使用，溶媒瓶上不得插針頭與外界相通。1換藥室的無菌持物鉗干燥保存每四小時(shí)更換每一次或保存于戊二液中每周更換、滅菌一次。1治療車上層為清潔區(qū)，下成為污染區(qū)，進(jìn)入病房的治療車、換藥車配備手消毒液，每治療一個(gè)病人要洗手或手消毒。1止血帶一人一帶一消毒，用后交供應(yīng)室處理。1各種治療、護(hù)理、換藥操作應(yīng)按清潔、污染、感染、隔離的順序進(jìn)行。特殊感染（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)、朊毒）等嚴(yán)格隔離，處置后就地進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，器械就地 2000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘后清水沖洗后再用同樣的濃度時(shí)間消毒一次后送供應(yīng)室清洗滅菌，感染性廢物放入雙層黃色塑料袋中密閉運(yùn)送，及時(shí)處理。1定期每月對治療室、換藥室等空氣、物體表面、工作人員手、消 毒液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，有記錄，有整改措施。1科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，科室主任確認(rèn)后立即通知感染辦，并做 好調(diào)查和登記工作。（三）、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)科室對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每月一次有記錄。醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)院感資料齊全，科室及時(shí)組織學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識考核合格。（四）、抗生素應(yīng)用管理抗生素使用率＜50％，醫(yī)院感染病例使用抗生素前菌檢率＞50％?？股芈?lián)合使用有指征，有上級醫(yī)生意見，聯(lián)合使用合理。分級使用抗菌藥物合理，越級使用有上級醫(yī)生或科室主任同意記 錄，病歷明確記錄。預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。無菌手術(shù)圍手術(shù)期抗生素使用規(guī)范、合理，一般使用時(shí)間不超過72小時(shí)。嚴(yán)格控制皮膚、粘膜局部用藥。（五）、醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)志清楚。專人收集、運(yùn)送醫(yī)療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。輸血完畢后，科室保留輸血袋24小時(shí)，無異常后按照感染性醫(yī)療 廢物處理。（六）、人員及手衛(wèi)生管理工作人員衣帽整齊，操作時(shí)戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時(shí) 戴手套。嚴(yán)格執(zhí)行洗手指征，操作前后、脫手套后、接觸病人前后等要洗 手。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防控制措施。洗手步驟正確 執(zhí)行手消毒指征。發(fā)生體表污染或銳器損傷能及時(shí)處理。院感質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施篇十六院感質(zhì)控檢查存在問題輸液室：醫(yī)療垃圾放置不正確 內(nèi)鏡室：使用中的消毒液未標(biāo)名稱 消毒記錄登記欠規(guī)范病房：終末消毒記錄不全 手術(shù)室：濕式清掃未做記錄空氣消毒劑機(jī)未建立保養(yǎng)記錄本 固廢垃圾交接記錄不全物表：6樣醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：5人 第四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測：總采樣23件無菌物品：2樣血 庫 冰 箱：1樣 消 毒 液：3樣紫 外 線 燈 管：3根 空氣培養(yǎng)：2樣蒸 餾 水：1件