【導讀】盡管沒有運動麻痹,但也不能正確、順利地進行隨意運動時,考慮為失調(diào)。包括失調(diào)在內(nèi)的協(xié)調(diào)運動障礙是由以下部位的障礙所致。多數(shù)情況下動作過大而。合征),小腦所致的運動失調(diào)為半身性或全身性。試驗、對側(cè)脛叩打試驗等檢查即可明確。讓患者伸出舌頭并迅速地左右運動。述的神經(jīng)癥狀,一定要確認。然而,存在構音障礙或協(xié)調(diào)運動障礙時,應注意有無不隨意運動或持。神經(jīng)或迷路受到損害時引起平衡障礙。前庭障礙時不出現(xiàn)構音障礙或四肢的協(xié)調(diào)運動障礙,特征是眩。臨床診斷為良性發(fā)作。性頭位眩暈,病變部位在三半規(guī)管,本病作為眩暈的原因疾病發(fā)生率最高。頭位會誘發(fā)眩暈,改變此頭位后眩暈會立即中止,特征是發(fā)作時無耳聾或耳鳴。面,美尼爾氏病持續(xù)時間長,特征是發(fā)病時伴有耳聾、耳鳴,每一再次發(fā)作后耳聾會加重,肢的協(xié)調(diào)運動障礙,所以小腦半球未受到損害。頭痛、意識障礙、嘔吐是顱內(nèi)壓亢進

　　

【正文】 眼現(xiàn)象陽性 。高度頸強直 ,kernig征、 lasegue 征陽性 ,四肢麻痹 ,無感覺障礙 ,腱反射正常 ,臨床診斷是什么 ? 解答 4 試從病史推測病變部位。數(shù)周前開始頭痛 ,之后出現(xiàn)意識障礙、復視。意識障礙是中樞神經(jīng)癥狀 ,推測病變部位在顱內(nèi)。顱內(nèi)引起劇烈頭痛的部位是腦膜 ,意識障礙和復視是腦干病變。因而 ,從病史推測病變部位在后顱窩。病因診斷上 ,因呈亞急性經(jīng)過 ,診斷為腫瘤性或炎癥性。如為腫瘤性 ,懷疑為后顱窩腫瘤 ,如為炎癥性懷疑為腦膜炎。從診察所見 ,診斷病變部位。因有頸強直、 kernig 征、 lasegue 征等腦膜刺激征 ,確定為腦膜炎。因 沒有偏癱等腦實質(zhì)癥狀 ,外展神經(jīng)麻痹考慮為腦膜炎所引起的末梢損害。輕度的意識障礙 ,推測為腦膜炎引起的腦水腫所致。因而 ,解剖學診斷在腦膜 (特別是后顱窩 ),病因診斷為炎癥性 ,臨床診斷為亞急性腦膜炎。進展達數(shù)周以上的腦膜炎稱亞急性腦膜炎 ,原因多為結(jié)核性、真菌性、癌或白血病性。亞急性腦膜炎中 ,如本例這樣腦底部的腦膜出現(xiàn)炎癥 ,并引起顱神經(jīng)麻痹的多見。 5。對典型病例的診斷 (2）本文目的是使推測病變部位的能力有所提高 ,并使解謎 (診斷 )成為一種樂趣。根據(jù)病史推測病變部位 ,回答診察時最應受到重視的神經(jīng)學所見。 1:65 歲 ,女性今天 2 時左右 ,突然出現(xiàn)劇烈眩暈 ,伴嘔吐。之后右耳聽不見聲音 ,聲音嘶啞 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 23 頁 共 27 頁 說話困難。而且 ,飲水時水嗆進鼻腔。走路時搖搖晃晃 ,步行困難 ,右手不能持物。右顏面部痛覺遲鈍。病變部位及診察時應受重視的神經(jīng)學所見是什么 ? 解答 1:美尼爾氏病可引起眩暈、嘔吐、耳聾 ,但不伴有吞咽困難、聲音嘶啞、感覺或運動障礙。因而 ,根據(jù)突然發(fā)病 ,推測病因為血管障礙。大腦的血管障礙不會引起眩暈 ,眩暈提示為腦干或小腦的血管障礙?？墒?,小腦的血管障礙不能引起耳聾或感覺障礙。因而 ,病變部位在腦干。特別是推 測引起眩暈的前庭神經(jīng)進入的延髓處為病變部位。診察時 ,重要的是確定腦干 ,特別是延髓的局部神經(jīng)癥狀。因有右面部的痛覺障礙推測為三叉神經(jīng)損害所致 ,但要確認感覺障礙是全感覺障礙 ,還是觸覺保留而只是痛溫覺障礙。痛溫覺選擇性地受到損害不會是末梢神經(jīng)損害 (本例的三叉神經(jīng) )所致 ,應該是中樞神經(jīng)內(nèi)的痛溫覺通路的損害 (本例的三叉神經(jīng)脊髓束的損害 )。因本例有聲音嘶啞、吞咽困難 ,推測為迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)障礙 ,但重要的是要確認右側(cè)的軟顎麻痹。如只根據(jù)本病例的病史 ,就能推測為右側(cè)延髓外側(cè)部的障礙 (Wallenberg 綜合征 ),則對神經(jīng) 疾病的診斷已達?？漆t(yī)生的水平。本例中的右上下肢的運動障礙當然是小腦性運動失調(diào)。典型的 Wallenberg綜合征還有左半身的痛溫覺障礙、右側(cè)瞳孔的 Horner 征 (縮瞳、輕度的眼瞼下垂 )、不引起運動麻痹。對于本例能否根據(jù)病史推測病變部位 ,重要的是是否了解眩暈為延髓癥狀。 病例 2:29 歲、女性力氣減弱 ,不能持物 ,上舉困難。無復視、吞咽、言語、呼吸及排尿異常。感覺兩腳麻酥酥的。病變部位及診察時應受重視的神經(jīng)學所見是什么 ? 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 24 頁 共 27 頁 解答 2:主訴為急性、兩側(cè)性的進行性肌力低下。因能正確地敘述病史提示智能正常 ,頭部、顏面的 運動功能也正常所以判斷腦干的功能正常。因而 ,推測病變部位在頸髓水平以下?？赏茰y的病變部位有脊髓內(nèi)的錐體束或前角細胞、神經(jīng)根以下的末梢神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉。診察時要鑒別這些病變部位 ,但腱反射所見最有參考價值。即可以判定如腱反射亢進為錐體束損害 ,如腱反射正常為神經(jīng)肌肉接頭或肌肉疾病 ,腱反射消失為前角細胞、神經(jīng)根、末梢神經(jīng)損害。如上肢的腱反射消失、下肢的亢進 ,意味著病變在中～下段頸髓水平。在日本脊髓灰質(zhì)炎已被消滅 ,因而沒有引起脊髓前角細胞選擇性彌漫性受到損害的疾病 ,所以本例中前角細胞損害不是鑒別的對象。本例這 類運動、感覺障礙是由下肢開始向上發(fā)展 ,是多發(fā)根神經(jīng)炎 (格林巴利綜合征 )和占位性病變所致的由外壓迫脊髓引起障礙 (支配下肢的神經(jīng)纖維在脊髓的最外側(cè)走行 )的特征。根據(jù)病史能推測出這兩種病態(tài) ,是?？漆t(yī)生的水平。如前所述 ,這兩種病態(tài)根據(jù)腱反射所見很容易鑒別。 只根據(jù)病史不能推測病例 2 病變部位的讀者 ,可以說是未完全牢記重要的神經(jīng)解剖學的知識。已反復講過 ,診斷病變部位所必須的解剖學知識是隨意運動通路、痛溫覺通路、振動覺通路、顱神經(jīng)系。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 25 頁 共 27 頁 隨意運動通路 大腦中央前回 Bet2 巨 細胞的軸索經(jīng)過內(nèi)囊后腳、中腦的大腦腳、橋底部 ,在延髓的錐體部交叉至對側(cè) ,在脊髓側(cè)索下行 ,與脊髓中央灰質(zhì)前角的α運動神經(jīng)元形成突觸 ,此通路稱錐體束或上運動神經(jīng)元。脊髓前角細胞的軸索形成前根從脊髓發(fā)出支配肌肉。此通路稱下運動神經(jīng)元。此隨意運動通路不論在哪里受到損害均可引起麻痹。上運動神經(jīng)元障礙所致的麻痹為痙攣性麻痹 ,腱反射亢進、 Babinski 征等病理反射陽性。下運動神經(jīng)元障礙所致的麻痹為弛緩性 ,可有肌萎縮和腱反射消失。脊髓前角細胞損害還可有萎縮肌的跳動即纖維束震顫。神經(jīng)肌肉接頭部障礙的代表性疾病為重癥肌無力 ,通常無肌萎縮 ,特征是在肌肉的易疲勞性的基礎上癥狀的日內(nèi)變動 ,診斷并不困難。肌肉疾病 ,無感覺障礙盡管肌肉高度萎縮 ,腱反射也保存 ,而且血清的CK 值上升 ,容易診斷。 痛溫覺通路 痛溫覺纖維是從脊髓后根進入脊髓內(nèi) ,并與振動覺、觸覺通路相分離橫過脊髓的中央灰質(zhì)至對側(cè)的側(cè)索形成脊髓丘腦外側(cè)束上行。在腦干遠離錐體束行走在被蓋的背外側(cè) ,經(jīng)丘腦、內(nèi)囊后腳至大腦的中央后回。重要的是 ,在脊髓、腦干的痛溫覺通路是和振動覺、觸覺通路分開走行的 ,而在末梢神經(jīng)、丘腦和內(nèi)囊是在一起走行的。因而 ,只有半身性的痛溫覺障礙 ,推測病變在脊髓或 腦干 ,半身性的全感覺障礙 ,推測為丘腦至中樞的病變。而且 ,在軀干或四肢只有與脊髓節(jié)段一致部分的痛溫覺障礙 ,推測病變在脊髓中央灰質(zhì)。振動覺通路 振動覺經(jīng)脊髓后根進入脊髓內(nèi) ,在同側(cè)的后索內(nèi)上行 ,在延髓交叉形成內(nèi)側(cè)丘系。在中腦水平與痛溫覺通路相鄰近 ,經(jīng)丘腦、內(nèi)囊至大腦中央后回。振動覺障礙的問題是 ,在出現(xiàn)痛溫覺障礙時判定是全感覺障礙還是只有痛溫覺選擇性地受到損害 ,及脊髓疾病時判定有無后索障礙。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 26 頁 共 27 頁 顱神經(jīng)系 必須牢記顱神經(jīng)的功能和解剖學部位。嗅、視神經(jīng)直接進入大腦。嗅覺中樞在顳葉 ,視中樞在枕葉。同側(cè)偏盲意味著大腦的病 變。動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)在中腦 ,三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)在橋腦 ,舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)在延髓出入。只有顱神經(jīng)受到損害而無其它的神經(jīng)癥狀 ,推測為腦干外的末梢部的顱神經(jīng)障礙 ,顱神經(jīng)麻痹時 ,如有對側(cè)半身的運動或感覺障礙等神經(jīng)癥狀 ,應推測為腦干病變。運用腦中牢記上述的解剖學知識 ,推測此連載中最后一個病例的病變部位。 病例 3:45 歲 ,男性昨天開始自覺胸部有束帶感。觸摸同一部位時感覺明顯遲鈍。之后出現(xiàn)兩腳無力 ,起立或步行困難。而且 ,下半身的感覺遲鈍 ,雖有尿意但排尿困難。下半身的無力及排尿困難進一步加重。病變部位 及診察時應受重視的所見是什么 ? 解答 3:本例為急性發(fā)病的胸部以下兩側(cè)性的運動、感覺障礙及排尿障礙。與病例 1同樣的思考方法 ,推測病變部位在胸髓或以下的末梢側(cè)。末梢神經(jīng)損害也可引起這樣的神經(jīng)癥狀 ,但本例的癥狀呈上行性 (從下肢向胸部發(fā)展 ),因而推測病變部位在胸髓。胸髓損害引起兩下肢的運動麻痹 ,推測為側(cè)索的錐體束受到損害。有尿意但排尿困難推測為在側(cè)索下降的排尿運動通路受損?；颊咴V說的感覺障礙可以判斷為痛溫覺障礙 ,推測為兩側(cè)側(cè)索上行的脊髓丘腦外側(cè)束受累。因而 ,診察時應受到重視的所見是有無代表后索受累的振動覺的低下。 如有振動覺低下 ,診斷為橫斷性脊髓炎 ,如無振動覺低下 ,因損害范圍與脊髓前動脈支配的區(qū)域一致 ,提示可能為梗塞。當然 ,如為胸髓損害會 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 27 頁 共 27 頁 有下肢腱反射亢進、病理反射陽性。診察時重要的是首先要確認此點。