20xx20xx年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書(2)-資料下載頁
2025-01-17 04:16本頁面
【正文】 人 數(shù)
床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：
出院人數(shù)
平均開放病床數(shù)
4床位使用率（%）計算公式：
實(shí)際占用總床日數(shù)
實(shí)際開放總床日數(shù)
4平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：
上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）
上一年全年門診診療人次總數(shù)
門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。
4平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù)
住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。
4出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：
4申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫“見目錄”，具體內(nèi)容另附。
4按下列順序填寫：○1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；○2校驗(yàn)期內(nèi)年度工作總結(jié)；○3診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；○4校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；○5校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；○6特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開展情況；○7醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護(hù)士）關(guān)系對應(yīng)表；○8各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄；○9新購進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復(fù)印件；○10特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目執(zhí)業(yè)許可證書或批準(zhǔn)文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書等；○11資信證明；○12衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定提交的其他材料。
4上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門填寫。
九、附表14－14－14－10均由登記機(jī)關(guān)填寫。
篇三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)(診所、衛(wèi)生室)校驗(yàn)申請書
附件一：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書
申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 （章） 法 定 代 表 人 （章） 登 記 號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛(wèi)生部制
（主要負(fù)責(zé)人）
（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）
表1
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書
表2
注：執(zhí)業(yè)類別分醫(yī)（執(zhí)醫(yī)、執(zhí)助、鄉(xiāng)村）、藥（中藥、西藥）、護(hù)、技（檢驗(yàn)、放射、超聲波、口腔等）可另附頁。
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表3
儀 器 設(shè) 備 情 況
注：本表適用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、診所、衛(wèi)生站、醫(yī)務(wù)室。
表4
校 驗(yàn) 審 批 意見此資料由網(wǎng)絡(luò)收集而來，如有侵權(quán)請告知上傳者立即刪除。資料共分享，我們負(fù)責(zé)傳遞知識。
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