【正文】 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜８．婦女欄（女性請(qǐng)?zhí)顚懀? ｜｜ ｜ ｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)｜｜ ｜ ｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜｜ ｜ ｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 ｜｜ ｜ ｜ 住院手術(shù) ｜｜ ｜ ｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)（包括剖腹生產(chǎn)） ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜９．少兒欄（２周歲以下填寫） ｜｜ ｜ ｜ ①出生時(shí)體重 千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 ｜｜ ｜ ｜ ②有無體重不增或增長(zhǎng)緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜１０．不良嗜好及過敏史： ｜｜ ｜ ｜ 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 ｜｜ ｜ ｜ 毒、藥物中毒有無對(duì)某物過敏的歷史 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜１１．有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜１２．有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ □ □ ｜１３．被保險(xiǎn)人有無吸煙習(xí)慣每天 支，約有 年歷史。 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ □ □ ｜１４．被保險(xiǎn)人有無飲酒習(xí)慣（若有，請(qǐng)?jiān)谡f明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 ｜｜ ｜ ｜ 及歷史） ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ □ □ ｜１５．被保險(xiǎn)人有無機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ □ □ ｜１６．家族史： ｜｜ ｜ ｜ 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ □ □ ｜１７．家庭欄：被保險(xiǎn)人配偶及子女是否有以上１－１２項(xiàng)情況（附加家庭保單時(shí)，請(qǐng)告知） ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜身高體重欄：被保險(xiǎn)人身高 厘米，體重 千克。 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－財(cái)務(wù)及其他告知－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ □ □ ｜ □ □ ｜１８．有無負(fù)債 ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ 萬元｜ 萬元｜１９．每年固定收入約： ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ ｜２０．主要收入來源：（請(qǐng)?zhí)顚懀汗ば健€(gè)體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請(qǐng)說明） ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜２１．目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請(qǐng)本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn) ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ ｜ ｜２２．過去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請(qǐng)人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件 ｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜｜ ｜ ｜承保 ｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜ □ □ ｜ □ □ ｜２３．過去有無人身保險(xiǎn)金的索賠 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－






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