【文章內(nèi)容簡介】 體育鍛煉 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 □ 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 鍛煉方式 飲食習慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 □ /□ /□ 吸煙情況 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 □日吸煙量 平均 支 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒情況 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天 □ 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是 2否 □ 飲酒種類 1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 ５其他 □ /□ 職業(yè)暴露 情 況 1 無 2 有（具體職業(yè) 從業(yè)時間 年） 毒物種類 化學品 防護措施 1無 2 有 毒 物 防護措施 1無 2 有 射 線 防護措施 1無 2 有 □ □ □ □ 臟 器 功 能 口 腔 口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹 齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒 (假牙 ) 咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 □ □ □ 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽 力 1 聽見 2 聽不清或無法聽見 □ 運動功能 1 可順利完成 2 無法獨立完成其中任何一個動作 □ 查 體 皮 膚 1 正常 2 潮紅 3蒼 白 4 發(fā)紺 5黃染 6 色素沉著 7其他 □ 鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 □ 淋巴結(jié) 1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 □ 肺 桶狀胸： 1否 2 是 □ 呼吸音： 1正常 2 異常 □ 羅 音： 1無 2 干羅音 3 濕羅音 4 其他 □ 心 臟 心率 次 /分鐘 心律： 1齊 2 不齊 3 絕對不齊 雜音： 1無 2 有 □ □ 腹 部 壓痛： 1無 2 有 包塊： 1無 2 有 肝大： 1無 2 有 脾大： 1無 2 有 移動性濁音： 1無 2 有 □ □ □ □ □ 下肢水腫 1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 □ 足背動脈搏動 1 未觸及 2觸及雙側(cè)對稱 3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失 □ 肛門指診 * 1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前 列腺異常 5其他 □ 乳 腺 * 1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳 4乳腺包塊 5其他 □ /□ /□ /□ 婦科 外陰 * 1未見異常 2異常 □ 陰道 * 1未見異常 2異常 □ 宮頸 * 1未見異常 2異常 □ 宮體 * 1未見異常 2異常 □ 附件 * 1未見異常 2異常 □ 其 他 * 輔 助 檢 查 空腹 血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血常規(guī) * 血紅蛋白 __________g/L 白細胞 ___________/L 血小板 ___________/L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮體 __________尿潛血 ___________ 其他 ____________________________________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________mg/dL 大便潛血 * 1陰性 2陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L 結(jié)合 膽紅素 μmol/L 腎功能 * 血清肌酐 μmol/L 血 尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 陰性 2 陽性 □ 眼 底 * 1 正常 2 異常 □ 心電圖 * 1 正常 2 異常 □ 胸部 X線片 * 1 正常 2 異常 □ B 超 * 1 正常 2 異 常 □ 宮頸涂片 * 1 正常 2 異 常 □ 其 他 * 中 醫(yī) 體 質(zhì) 辨 識 平和質(zhì) 1是 2基本是 □ 氣虛質(zhì) 1是 2傾向是 □ 陽虛質(zhì) 1是 2傾向是 □ 陰虛質(zhì) 1是 2傾向是 □ 痰濕質(zhì) 1是 2傾向是 □ 濕熱質(zhì) 1是 2傾向是 □ * 血瘀質(zhì) 1是 2傾向是 □ 氣郁質(zhì) 1是 2傾向是 □ 特秉質(zhì) 1是 2傾向是 □ 現(xiàn) 存 主 要 健 康 問 題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6 其他 □ /□ /□ /□ /□ 腎臟疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎 6 其他 □ /□ /□ /□ /□ 心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7 其他 □ /□ /□ /□ /□ 血管疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動脈瘤 3 動脈閉塞性疾病 4 其他 □ /□ /□ 眼部疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障 5 其他