【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ⑻、開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。⑼、對(duì)產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)院的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。產(chǎn)前檢查中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診。⑽、在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。產(chǎn)后訪視率≥70%以上。（11）、產(chǎn)后4256天健康檢查。衛(wèi)生院為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查（異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查）。（12）、通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查對(duì)產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。并對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、母乳喂養(yǎng)、嬰幼營(yíng)養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。(六)老年人健康管理摸底：掌握轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人數(shù)量并及時(shí)摸底登記建冊(cè)。每年對(duì)65歲以上老年人通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。體檢：每年對(duì)65歲以上老年人進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。輔助檢查：每年對(duì)65歲以上老年人進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心電圖、B超（肝、脾、腎）檢測(cè)。隨訪：對(duì)65歲以上老年人告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢病健康管理。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。(七)慢性病健康管理①高血壓管理篩查：對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓并記錄在門診日志。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。建立高血壓高危人群管理制度，每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（高危人群包括父母有高血壓者、長(zhǎng)期飲酒者、肥胖者、喜肥肉味偏咸者）。隨訪：對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，對(duì)存在危急情況者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；對(duì)轉(zhuǎn)診者應(yīng)有明確轉(zhuǎn)診依據(jù)。對(duì)不需轉(zhuǎn)診的，詢問癥狀、疾病情況、生活方式和服藥情況，測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI（體重Kg/身高m平方）。對(duì)血壓控制滿意（收縮壓對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪（在高血壓隨訪記錄中有對(duì)患者的針對(duì)性用藥及生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容）。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況（高血壓隨訪記錄表中應(yīng)明確轉(zhuǎn)診原因，并記錄隨訪轉(zhuǎn)診情況）。對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診（針對(duì)性健康教育內(nèi)容記入隨訪記表的其他欄內(nèi)）。健康體檢：對(duì)已確診的高血壓患者每年進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的健康體檢，或與隨訪服務(wù)相結(jié)合進(jìn)行。健康體檢表歸入高血壓健康管理檔案。②糖尿病管理篩查：在臨床工作中對(duì)一些35歲以上肥胖人群、高血壓等高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的空腹血糖化驗(yàn)。健康體檢：對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年要進(jìn)行一次較全面的健康體檢，體檢與隨訪相結(jié)合，包括一般物理檢查和必要的輔助檢查，并把體檢表歸入健康檔案。隨訪評(píng)估、分類干預(yù)：對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況。發(fā)現(xiàn)危急情況，應(yīng)在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況（糖尿病隨訪記錄表中應(yīng)明確記錄轉(zhuǎn)診依據(jù)及隨后的隨訪轉(zhuǎn)診情況）。對(duì)不需轉(zhuǎn)診的，詢問癥狀、疾病情況、生活方式和服藥情況，測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪（在糖尿病隨訪記錄表中有對(duì)患者的針對(duì)性用藥及生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容）。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診（針對(duì)性健康教育內(nèi)容題綱記入隨訪記表的其他欄內(nèi)）。(八)重性精神疾病健康管理將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。對(duì)病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。對(duì)病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查。體檢表歸入重性精神疾病隨訪管理檔案。(九)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告與處臵在疾控機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制訂。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡》。發(fā)現(xiàn)法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的程序、方式和時(shí)限向縣疾控中心報(bào)告。發(fā)現(xiàn)報(bào)告錯(cuò)誤，或報(bào)告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂正；對(duì)漏報(bào)的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。病人醫(yī)療救治。按照有關(guān)規(guī)范要求，對(duì)傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察等措施，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進(jìn)行急救，及時(shí)轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學(xué)記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管。密切接觸者。協(xié)助開展