【文章內容簡介】 低?；蚵犃Ξ惓和瘧皶r轉診。因高危而增加的檢查項目和次數(shù)，費用由監(jiān)護人自理。各醫(yī)療保健機構統(tǒng)一使用?廣西婦幼衛(wèi)生管理?軟件對兒童保健工作進行管理，履行兒童健康管理項目信息上報義務。定點機構在進行新生兒訪視和兒童體檢后，要及時將信息錄入信息系統(tǒng)，建立電子化信息管理網絡?？h婦幼保健機構指導轄區(qū)完善信息管理網絡，全面掌握項目工作開展情況，為項目績效考核及項目資金撥付提供依據。（三）加強兒童保健信息管理。完善全縣婦幼保健信息網絡，添臵、更新必要設備，組織計算機和信息化技術培訓，全縣統(tǒng)一使用?廣西婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)?，提高兒童保健信息管理水平。三、組織與管理（一）縣衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調項目的實施，確定實施兒童保健項目的定點醫(yī)療保健機構，制定工作方案、管理項目經費、對項目實施進行監(jiān)督指導和績效考核。（二）縣婦幼保健院為全縣技術指導單位，配合衛(wèi)生局對項目實施機構進行管理、技術指導、業(yè)務培訓、績效考核，承擔轄區(qū)內信息管理工作。開展兒童保健健康教育工作。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔轄區(qū)內散居兒童保健管理及服務，配備至少2 名以上專職婦幼保健人員從事新生兒訪視、嬰幼兒及學齡前兒童保健服務，負責轄區(qū)兒童保健信息的收 27 集和上報，定期召開例會，督促、指導村級或社區(qū)衛(wèi)生服務站兒童保健工作，進行高危兒管理，實行雙向轉診。開展兒童保健健康教育工作。托幼機構集居兒童保健服務由婦幼保健機構或轄區(qū)定點機構承擔，每年入托或入園進行體檢。（四）各社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室負責督導轄區(qū)兒童接受保健服務，配備專（兼）職婦幼保健人員，掌握轄區(qū)兒童系統(tǒng)保健信息，及時登記上報，開展兒童保健健康教育工作。四、考核內容與指標（一）督導考核主要內容：項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓、經費使用、服務數(shù)量、服務質量、信息管理、服務效果、居民滿意度等。（二）主要評價指標。新生兒訪視率；兒童健康管理率；兒童系統(tǒng)管理率；新生兒、嬰兒、5歲以下兒童死亡率；居民滿意度。附件5 孕產婦保健項目實施方案按照?國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）?要求，為了進一步做好我縣基本公共衛(wèi)生服務孕產婦保健項目，提高婦女健康水平，結合我縣項目開展情況，特制定本實施方案。一、項目目標（一）早孕建冊率≥90%；（二）產前健康管理率≥88%；（三）孕產婦系統(tǒng)管理率≥85%以上；（四）產后訪視率≥90%（五）孕產婦住院分娩率達到95%以上。二、項目內容（一）強化孕產婦保健技術培訓。從事孕產婦保健管理服務的人員應取得相應的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）或執(zhí)業(yè)護士資格。縣每年至少舉辦一期婦女保健相關專業(yè)知識培訓班，提高基層專業(yè)人員服務水平，保證服務質量。（二）免費提供基本孕產婦保健。按照衛(wèi)生部?孕產婦健康管理服務規(guī)范?，免費為轄區(qū)內孕產婦提供基本保健服務。包括建立?廣西孕產婦保健手冊?，孕期五次產前檢查和產后二次訪視服務?？h衛(wèi)生局按照國家有關工作規(guī)范要求，指定符合條件有資質的醫(yī)療保健機構作為本區(qū)域 29 提供孕產婦健康管理服務的定點機構，并將名單向社會公布。在定點機構按規(guī)定的時間接受孕產婦健康管理的，給予免費服務。不在定點機構檢查的孕產婦，不能享受免費孕產婦健康管理服務。各定點機構報市衛(wèi)生局備案。社區(qū)衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)務人員、村衛(wèi)生室村醫(yī)和村級保健員、及計生專干，定期入戶調查、了解、登記本轄區(qū)內育齡婦女和孕婦基本情況，并向孕婦告知本區(qū)域提供免費服務的定點醫(yī)療保健機構，并按轄區(qū)負責產后訪視工作。在孕12周前（1)建立?廣西孕產婦保健手冊?。在孕12周前，孕婦到居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或當?shù)刂付ǖ亩c服務機構建立?廣西孕產婦保健手冊?。?廣西孕產婦保健手冊?由自治區(qū)衛(wèi)生廳統(tǒng)一印制?？h婦幼保健院到自治區(qū)統(tǒng)一購買，各轄區(qū)按照實際情況到縣婦幼保健院購買并免費發(fā)放，?廣西孕產婦保健手冊?工本費統(tǒng)一從本單位基本公共衛(wèi)生服務經費中支出。孕產婦攜帶手冊到定點服務機構免費接受保健服務，服務完成后，保健醫(yī)生登記服務情況及結果，孕產婦在?廣西孕產婦保健手冊?上簽字確認。（2)首次孕早期健康管理要進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查、梅毒血清學試驗、HIV 抗體檢測。有條件的地區(qū)進行B超、電圖檢查及血糖、陰道分泌物等實驗室檢查，費用由孕婦自理，但要做好告知工作。同時，進行產前篩查和產前診斷的宣傳告知并在孕產婦保健手冊上簽名。高危評分10分以上，必須及時轉診到產科急救 中心或縣級以上醫(yī)療保健機構，并在2周內隨訪結果。（3）孕中期健康管理。孕16～20周和21～24周各進行1次孕期健康管理，進行血紅蛋白、尿蛋白檢測，對孕婦保健狀況和胎兒的生長發(fā)育狀況進行評估。動員孕婦到有條件的醫(yī)療保健機構產前篩查檢測，費用由孕婦自理。重點識別需要做產前診斷和需要轉診的高危孕婦，發(fā)現(xiàn)高危孕產婦的異常孕婦，不能截留，必須及時轉到縣級以上產科急救中心，并隨訪轉診結果。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉產科急救中心或縣級以上醫(yī)療保健機構，并隨訪轉診結果。（4）孕晚期健康檢查。孕25～36周、37～40周各進行1次產前檢查。督促孕婦到有助產資質的定點醫(yī)療保健機構進行檢查，進行血紅蛋白、尿蛋白檢測。對檢查發(fā)現(xiàn)的高危孕婦，必須轉診到產科急救中心或縣級以上醫(yī)療保健機構進行診治，并增加必須的檢查次數(shù)。（5）產后家庭訪視。助產機構以書面告知產婦免費產后家庭訪視的信息，并在產婦出院24小時內通過網絡把產婦的分娩信息發(fā)至貴港市服務器，各定點服務機構每日到貴港市服務下載匯總數(shù)據合并到本單位數(shù)據庫，在產婦出院后3－7天進行產后第一次家庭訪視服務（地處偏遠社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務覆蓋不到的產婦，由當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通知社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室進行隨訪）。（6）產后42天健康檢查。正常產婦到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等定點醫(yī)療保健機構，異常產婦到原分娩醫(yī)療保健機構檢查。發(fā)現(xiàn)有異常的產婦必須及時轉至產科急救中心或縣級以上的醫(yī)療保健機構查治。（7）信息收集和上報。各醫(yī)療保健機構統(tǒng)一使用?廣西婦幼衛(wèi)生管理?軟件對孕產婦保健工作進行管理，履行孕產婦保健健康管理項目信息上報義務。定點機構在進行產前檢查及產后訪視后，要及時將信息錄入信息系統(tǒng)，建立電子化信息管理網絡?？h婦幼保健機構指導轄區(qū)完善信息管理網絡，全面掌握項目工作開展情況，為項目績效考核及項目資金撥付提供依據。（三）加強孕產婦保健信息管理。進一步建立健全全縣婦幼保健信息網絡，加強孕產婦保健信息電子網絡管理培訓。按照?自治區(qū)衛(wèi)生廳關于貫徹實施?全國婦幼保健機構信息工作管理規(guī)范（試行）?的通知?和?自治區(qū)衛(wèi)生廳關于進一步加強廣西婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)使用管理的通知?要求，統(tǒng)一使用?廣西婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)?對孕產婦保健信息進行管理，提高孕產婦保健質量。三、組織與管理（一）縣衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調項目的實施，確定符合要求的醫(yī)療保健機作為孕產婦保健項目的定點醫(yī)療保健機構，制定工作方案、管理項目經費、對項目實施進行監(jiān)督指導和績效考核。（二）縣婦幼保健院配合衛(wèi)生局對項目實施機構進行管理、技術指導、業(yè)務培訓、績效考核，并承擔轄區(qū)內信息管理工作。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等項目實施定點機構，必須按照衛(wèi)生部?孕產婦健康管理服務規(guī)范?及本方案具體要求，提供規(guī)范的孕產婦保健服務，并明確公示和告知孕婦提供免費檢查的項目，高危孕婦需要增加的自費檢查項目要明確告知，做到知情選擇。履行信息上報職責，及時向縣婦幼保健院上報信息。（四）縣級以上產科急救中心、醫(yī)療保健機構采用多種形式對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行業(yè)務指導，落實雙向轉診，接受高危孕產婦，明確診斷，實施治療，提供住院分娩服務，及時反饋信息。（五）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站負責基礎信息收集、上報和健康教育，社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助開展保健管理工作。四、考核內容與指標（一）、督導考核主要內容：項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓、經費使用、服務數(shù)量、服務質量、信息管理、服務效果、居民滿意度等。（二）主要評價指標。早孕建冊率；產前健康管理率；孕產婦系統(tǒng)管理率；產后訪視率；孕產婦住院分娩率；居民滿意度。附件6 老年人保健項目實施方案根據衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會?關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見?和衛(wèi)生部?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范?、?老年人健康管理服務規(guī)范?要求，結合我區(qū)實際情況，制定本實施方案。一、項目目標通過實施本服務項目，重點收集城鄉(xiāng)老年人健康相關信息，并對老年人進行生活方式和健康狀況評估以及一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，以減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要慢性病和意外傷害，使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。2011年老年人健康管理率達到60%以上，健康體檢表完整率達到90%。二、項目內容（一）開展老年保健技術培訓。逐級對從事老年保健管理相關技術人員進行培訓，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室老年保健人員的培訓，并且應在1年內輪訓一遍，使廣大基層衛(wèi)生人員包括村醫(yī)生能熟悉和掌握服務項目的對象、內容、流程和要求，提高其服務城鄉(xiāng)居民的能力和水平。培訓內容按衛(wèi)生部?老年人健康管理服務規(guī)范?要求進行。（二）免費提供老年人保健服務。按照衛(wèi)生部?老年人健康管理服務規(guī)范?，應對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記與管理。健康管理的內容應包括老年人生活方式和健康狀況評估、一般體格檢查和輔助檢查，并提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。（1)生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（2）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（3)輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）腎功能（血清肌酐和血尿素氮）空腹血糖、血脂和心電圖檢測。（4)健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理；對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查；進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導；告知或預約下一次健康管理服務的時間。進一步建立健全社區(qū)居民健康信息管理網絡，參照國家有關標準，使用全區(qū)統(tǒng)一使用社區(qū)居民健康信息管理軟件，利用電腦網絡管理老年人保健信息，提高老年人保健信息管理水平。三、組織與管理（一）縣衛(wèi)生局具體負責本轄區(qū)項目的組織管理，對項目實施進行監(jiān)督指導和績效考核，推進項目各項工作的開展。（二）疾病預防控制中心、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構、縣醫(yī)院作為技術指導單位，承擔項目技術指導和信息管理工作，配合衛(wèi)生行政部門進行項目師資培訓與績效考核。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負責為本轄區(qū)65歲及以上老年人提供保健服務，并及時將有關信息錄入計算機，實行電子化網絡管理?？h中醫(yī)院、二醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責轄區(qū)內村衛(wèi)生室老年居民建檔及健康管理等技術指導。四、考核內容與指標（一）督導考核主要內容。包括項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓、經費使用、服務數(shù)量、服務質量、信息管理、服務效果、居民滿意度等。（二）主要評估指標。=接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)100%。=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100%。附件7 慢性病管理項目實施方案為積極推進我區(qū)各地高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，根據衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會?關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見?和衛(wèi)生部?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范?、?高血壓患者健康管理服務規(guī)范?及?2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范?要求，結合我縣實際情況，制定本實施方案。一、項目目標（一）進一步加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康教育宣傳力度，積極推動全民健康生活方式行動，糾正居民不良生活方式，逐步降低社區(qū)人群中慢性病主要行為危險因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢。（二）通過項目管理與實施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握社區(qū)健康教育與促進的工作技能，在日常工作中推廣慢性病社區(qū)干預管理衛(wèi)生適宜技術。（三）通過健康篩查，重點對高危人群和高血壓、糖尿病患者實施健康管理，提高居民對合理膳食、身體活動知識知曉率和不良生活行為改變率，并有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達標。高血壓、糖尿病患者健康管理率達到40%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達到60%以上。二、項目內容（一）高血壓患者管理。重點對本轄區(qū)35歲及以上居民開展首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查測量血壓；通過項目健康教育讓患者主動與基層衛(wèi)生服務機構聯(lián)系測量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。建議高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。通過對本轄區(qū)服務人群的健康信息收集，建立社區(qū)居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善社區(qū)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網絡動態(tài)管理。對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。每次隨訪要測量血壓并評估是否存在危急情況，是否需緊急轉診。在詢問病情、癥狀過程中，對患者的體重、心率等進行測量，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對其吸煙、飲酒以及運動、攝鹽和用藥等進行健康指導。（1）對血壓控制滿意（收縮壓（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更