【正文】 況，并對其吸煙、飲酒以及運動、主食攝入和用藥等進行健康指導(dǎo)。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。通過對本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立社區(qū)居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善社區(qū)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）2型糖尿病患者管理。對原發(fā)性高血壓患者每年至少進行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。每次隨訪要測量血壓并評估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。重點對本轄區(qū)35歲及以上居民開展首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查測量血壓；通過項目健康教育讓患者主動與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系測量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。高血壓、糖尿病患者健康管理率達到40%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達到60%以上。（二）通過項目管理與實施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握社區(qū)健康教育與促進的工作技能，在日常工作中推廣慢性病社區(qū)干預(yù)管理衛(wèi)生適宜技術(shù)。附件7 慢性病管理項目實施方案為積極推進我區(qū)各地高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，根據(jù)衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會?關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見?和衛(wèi)生部?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范?、?高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范?及?2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范?要求，結(jié)合我縣實際情況，制定本實施方案。=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100%。包括項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費使用、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、信息管理、服務(wù)效果、居民滿意度等。縣中醫(yī)院、二醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室老年居民建檔及健康管理等技術(shù)指導(dǎo)。（二）疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、縣醫(yī)院作為技術(shù)指導(dǎo)單位，承擔(dān)項目技術(shù)指導(dǎo)和信息管理工作，配合衛(wèi)生行政部門進行項目師資培訓(xùn)與績效考核。進一步建立健全社區(qū)居民健康信息管理網(wǎng)絡(luò)，參照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，使用全區(qū)統(tǒng)一使用社區(qū)居民健康信息管理軟件，利用電腦網(wǎng)絡(luò)管理老年人保健信息，提高老年人保健信息管理水平。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理；對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查；進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)；告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。（4)健康指導(dǎo)。（3)輔助檢查。（2）體格檢查。（1)生活方式和健康狀況評估。按照衛(wèi)生部?老年人健康管理服務(wù)規(guī)范?，應(yīng)對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記與管理。培訓(xùn)內(nèi)容按衛(wèi)生部?老年人健康管理服務(wù)規(guī)范?要求進行。二、項目內(nèi)容（一）開展老年保健技術(shù)培訓(xùn)。一、項目目標(biāo)通過實施本服務(wù)項目，重點收集城鄉(xiāng)老年人健康相關(guān)信息，并對老年人進行生活方式和健康狀況評估以及一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，以減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制主要慢性病和意外傷害，使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。早孕建冊率；產(chǎn)前健康管理率；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率；產(chǎn)后訪視率；孕產(chǎn)婦住院分娩率；居民滿意度。四、考核內(nèi)容與指標(biāo)（一）、督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費使用、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、信息管理、服務(wù)效果、居民滿意度等。（四）縣級以上產(chǎn)科急救中心、醫(yī)療保健機構(gòu)采用多種形式對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，落實雙向轉(zhuǎn)診，接受高危孕產(chǎn)婦，明確診斷，實施治療，提供住院分娩服務(wù)，及時反饋信息。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等項目實施定點機構(gòu)，必須按照衛(wèi)生部?孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范?及本方案具體要求，提供規(guī)范的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)，并明確公示和告知孕婦提供免費檢查的項目，高危孕婦需要增加的自費檢查項目要明確告知，做到知情選擇。三、組織與管理（一）縣衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)項目的實施，確定符合要求的醫(yī)療保健機作為孕產(chǎn)婦保健項目的定點醫(yī)療保健機構(gòu)，制定工作方案、管理項目經(jīng)費、對項目實施進行監(jiān)督指導(dǎo)和績效考核。進一步建立健全全縣婦幼保健信息網(wǎng)絡(luò)，加強孕產(chǎn)婦保健信息電子網(wǎng)絡(luò)管理培訓(xùn)?？h婦幼保健機構(gòu)指導(dǎo)轄區(qū)完善信息管理網(wǎng)絡(luò)，全面掌握項目工作開展情況，為項目績效考核及項目資金撥付提供依據(jù)。各醫(yī)療保健機構(gòu)統(tǒng)一使用?廣西婦幼衛(wèi)生管理?軟件對孕產(chǎn)婦保健工作進行管理，履行孕產(chǎn)婦保健健康管理項目信息上報義務(wù)。發(fā)現(xiàn)有異常的產(chǎn)婦必須及時轉(zhuǎn)至產(chǎn)科急救中心或縣級以上的醫(yī)療保健機構(gòu)查治。（6）產(chǎn)后42天健康檢查。（5）產(chǎn)后家庭訪視。督促孕婦到有助產(chǎn)資質(zhì)的定點醫(yī)療保健機構(gòu)進行檢查，進行血紅蛋白、尿蛋白檢測。（4）孕晚期健康檢查。重點識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危孕婦，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦的異常孕婦，不能截留，必須及時轉(zhuǎn)到縣級以上產(chǎn)科急救中心，并隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。孕16～20周和21～24周各進行1次孕期健康管理，進行血紅蛋白、尿蛋白檢測，對孕婦保健狀況和胎兒的生長發(fā)育狀況進行評估。高危評分10分以上，必須及時轉(zhuǎn)診到產(chǎn)科急救 中心或縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪結(jié)果。有條件的地區(qū)進行B超、電圖檢查及血糖、陰道分泌物等實驗室檢查，費用由孕婦自理，但要做好告知工作。孕產(chǎn)婦攜帶手冊到定點服務(wù)機構(gòu)免費接受保健服務(wù)，服務(wù)完成后，保健醫(yī)生登記服務(wù)情況及結(jié)果，孕產(chǎn)婦在?廣西孕產(chǎn)婦保健手冊?上簽字確認。?廣西孕產(chǎn)婦保健手冊?由自治區(qū)衛(wèi)生廳統(tǒng)一印制。在孕12周前（1)建立?廣西孕產(chǎn)婦保健手冊?。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、村衛(wèi)生室村醫(yī)和村級保健員、及計生專干，定期入戶調(diào)查、了解、登記本轄區(qū)內(nèi)育齡婦女和孕婦基本情況，并向孕婦告知本區(qū)域提供免費服務(wù)的定點醫(yī)療保健機構(gòu)，并按轄區(qū)負責(zé)產(chǎn)后訪視工作。各定點機構(gòu)報市衛(wèi)生局備案。在定點機構(gòu)按規(guī)定的時間接受孕產(chǎn)婦健康管理的，給予免費服務(wù)。按照衛(wèi)生部?孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范?，免費為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦提供基本保健服務(wù)?？h每年至少舉辦一期婦女保健相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)班，提高基層專業(yè)人員服務(wù)水平，保證服務(wù)質(zhì)量。二、項目內(nèi)容（一）強化孕產(chǎn)婦保健技術(shù)培訓(xùn)。附件5 孕產(chǎn)婦保健項目實施方案按照?國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）?要求，為了進一步做好我縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)孕產(chǎn)婦保健項目，提高婦女健康水平，結(jié)合我縣項目開展情況，特制定本實施方案。（二）主要評價指標(biāo)。（四）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室負責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)兒童接受保健服務(wù)，配備專（兼）職婦幼保健人員，掌握轄區(qū)兒童系統(tǒng)保健信息，及時登記上報，開展兒童保健健康教育工作。開展兒童保健健康教育工作。開展兒童保健健康教育工作。三、組織與管理（一）縣衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)項目的實施，確定實施兒童保健項目的定點醫(yī)療保健機構(gòu)，制定工作方案、管理項目經(jīng)費、對項目實施進行監(jiān)督指導(dǎo)和績效考核。（三）加強兒童保健信息管理。定點機構(gòu)在進行新生兒訪視和兒童體檢后，要及時將信息錄入信息系統(tǒng)，建立電子化信息管理網(wǎng)絡(luò)。對健康管理中發(fā)現(xiàn)的高危兒，營養(yǎng)不良、貧血等體弱兒應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議； 26 對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高腭弓、誕生牙）齲齒、視力低常或聽力異常兒童應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。服務(wù)內(nèi)容包括詢問兒童膳食、患病情況，體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在定點機構(gòu)進行（對地處偏遠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)覆蓋不到的嬰幼兒，可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室進行嬰幼兒健康管理），時間分別在11236月齡時，共8次。應(yīng)在新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在定點機構(gòu)進行隨訪，重點詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估，發(fā)現(xiàn)有異常的應(yīng)及時轉(zhuǎn)至分娩或上級醫(yī)療保健治療。并將定點機構(gòu)和檢查時間告知兒童家長。助產(chǎn)機構(gòu)在新生兒出院24小時內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)把新生兒信息（隨同產(chǎn)婦的信息）發(fā)至貴港市服務(wù)器，各定點服務(wù)機構(gòu)每日到貴港市服務(wù)下載匯總數(shù)據(jù)并合并到本單位數(shù)據(jù)庫，在新生兒出院后１周內(nèi)進行第一次家庭訪視服務(wù)（對地處偏遠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)覆蓋不到的產(chǎn)婦，可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室進行隨訪）。兒童家長攜帶手冊、孩子到定點服務(wù)機構(gòu)免費接受保健服務(wù)，服務(wù)完成后，保健醫(yī)生登記服務(wù)情況及結(jié)果，兒童家長在?廣西兒童保健手冊?上簽字確認?？h婦幼保健院到自治區(qū)統(tǒng)一購買，各轄區(qū)按照實際情況到縣婦幼保健院購買并免費發(fā)放，?廣西兒童保健手冊?工本費統(tǒng)一從本單位基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費中支出。?廣西兒童保健手冊?。不在定點機構(gòu)檢查的兒童，不能享受免費兒童健康管理服務(wù)。定點機構(gòu)報市衛(wèi)生局備案。按照衛(wèi)生部?06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范?的規(guī)定，免費為轄區(qū)內(nèi)06歲兒童提供基本保健服務(wù)。對從事兒童保健服務(wù)人員進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，每年至少舉辦一期兒童保健相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)班，提高基層專業(yè)人員服務(wù)水平，保證服務(wù)質(zhì)量。二、項目內(nèi)容（一）開展兒童保健技術(shù)培訓(xùn)。為落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，為06歲兒童提供優(yōu)質(zhì)的基本保健服務(wù)，按照?國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）?要求，制定本實施方案。通過逐級收集、核對各級上報的工作報表以及傳染病直報/專報網(wǎng)絡(luò)、免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)等，收集、分析和評價各項工作指標(biāo)是否達到 要求，并通過現(xiàn)場督導(dǎo)、抽樣調(diào)查等方法評價當(dāng)?shù)毓ぷ髦笜?biāo)的真實性和可靠性。（證）率；；； ； ； ； ； 。教育部門做好入托、入學(xué)查驗接種證工作，配合做好查漏補種和托幼機構(gòu)、學(xué)校的傳染病防控工作。（二）相關(guān)部門職責(zé)。在縣政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生行政部門會同財政部門等相關(guān)部門建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機制，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確部門職責(zé)，強化協(xié)調(diào)配合，共同做好項目的實施與管理工作；制訂詳細的實施方案、年度計劃，并組織落實。所有參與接種的工作人員要接受國家免疫規(guī)劃技術(shù)的繼續(xù)教育。（2）及時報告。非統(tǒng)計資料主要包括各類業(yè)務(wù)技術(shù)資料、培訓(xùn)教材、會議、表彰、宣傳等資料，以及各類計劃、總結(jié)等。分為統(tǒng)計資料、非統(tǒng)計資料兩類。督導(dǎo)：縣級開展6次。（八）開展預(yù)防接種相關(guān)工作。脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、乙腦、流腦等除按上述要求進行疫情報告外，還應(yīng)進行專病報告和管理。疾病預(yù)防控制中心和有關(guān)單位對國家免疫規(guī)劃疫苗針對疾病開展疑似病例報告、個案調(diào)查、實驗室檢測和血清學(xué)監(jiān)測等工作。（七）國家免疫規(guī)劃疫苗針對疾病的監(jiān)測與控制。（六）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的監(jiān)測及處理。（五）開展入托、入學(xué)查驗接種證工作。（四）為15歲以下兒童補種乙肝疫苗。（8）在全區(qū)范圍實施兒童預(yù)防接種信息系統(tǒng)建設(shè)。與兒童監(jiān)護人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時間和地點。告知兒童監(jiān)護人，受種者在接種后應(yīng)留在留觀室觀察30分鐘。接種工作人員在接種操作前再次查驗核對受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對無誤后嚴(yán)格按照?預(yù)防接種工作規(guī)范?規(guī)定的劑量、接種部位、安全注射等要求予以接種。（5）接種工作人員在實施接種前，應(yīng)當(dāng)告知受種者或者其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項，詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，并如實記錄告知和詢問情況。（3）采取預(yù)約、通知單、電話、手機短信等適宜方式，通知兒童監(jiān)護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關(guān)要求。（1）及時為轄區(qū)0～6歲的常住兒童及居住滿3個月以上流動兒童建立?預(yù)防接種證?和?預(yù)防接種卡?等兒童預(yù)防接種檔案（含電子檔案），并做好預(yù)防接種資料管理。不得強行用第二類疫苗替代第一類疫苗，不得在對適齡兒童接種第一類疫苗同時接種第二類疫苗，不得在對適齡兒童接種第一類疫苗時搭收體檢費等任何費用。：轄區(qū)所有0～6歲適齡兒童，包括流動兒童等。2制定本轄區(qū)疫苗需求、使用、分配計劃；做好疫苗出入庫和使用記錄；疫苗損耗系數(shù)控制在要求范圍；疫苗儲存用量分別為縣級2個月，具備冷藏條件的鄉(xiāng)級不得超過1個月；疫苗要全程冷鏈運輸，溫度達到要求，運輸記錄完整；對儲存疫苗的冰箱須每日記錄2次溫度；規(guī)范處臵過期失效疫苗。在醒目位臵張貼公示材料，公示第一類疫苗的品種、接種方法、接種禁忌癥等。為適應(yīng)擴大免疫規(guī)劃工作發(fā)展需求，接種門診應(yīng)不少于60m，設(shè)有辦公室、接種室、宣傳候種室和冷鏈?zhǔn)遥娣e足夠大的可將宣傳候種室和接種室建成開放式的接種大廳。，要全面實現(xiàn)預(yù)防接種信息化管理。（卡）證率≥95%； ≥90%； %； ，（)，≥；、小學(xué)校和入學(xué)兒童查驗率要求達到100%，補證率達100%，補種率在95%以上；，尤其AFP病例監(jiān)測、麻疹監(jiān)測指標(biāo)需全面達標(biāo)；AFP病例、麻疹、乙腦、流腦等要納入專病管理。通過免疫規(guī)劃項目實施，促進規(guī)范性預(yù)防接種門診建設(shè)，加強疫苗和預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測管理，為適齡兒童提供國家免疫規(guī)劃疫苗接種和補種乙肝疫苗等預(yù)防接種服務(wù)，進一步降低免疫規(guī)劃疫苗針對疾病發(fā)病水平，保護兒童身體健康。附件3免疫規(guī)劃項目實施方案為落實衛(wèi)生部、財政部、國家人口計生委?關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見?、衛(wèi)生部?國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）?結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。、次數(shù)和時間。（二）主要評價指標(biāo)。積極發(fā)揮大眾媒體在基本公共衛(wèi)生健康教育服務(wù)中的重要作用。（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康教育主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室向所轄區(qū)居民提供。疾病控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督所要按照?自治區(qū)衛(wèi)生