【文章內(nèi)容簡介】 運重建的治療方法超過其TTW，則不能有效挽救缺血腦組織，甚至可能因再灌損傷和繼發(fā)腦出血而加重腦損作。臨床表現(xiàn)一般特點 動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見。常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅癥狀如肢體麻木、無力等，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時或12日達到高峰，臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位?；颊咭话阋庾R清楚，當發(fā)生基底動脈血栓或大面積腦梗死時，可出現(xiàn)意識障礙，甚至危及生命。不同腦血管閉塞的臨特點（1）勁內(nèi)動脈閉塞的表現(xiàn)：嚴重程度差異較大，主要取決于側支循環(huán)狀況。勁內(nèi)動脈閉塞常發(fā)生在勁內(nèi)動脈分叉后，慢性血管閉塞可無癥狀。癥狀性閉塞可出現(xiàn)單眼一過性黑矇，偶見永久性失明（視網(wǎng)膜動脈缺血）或Homer征（頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損）。遠端大腦中動脈血液供應不良，可以出現(xiàn)對側偏癱、偏身感覺障礙和（或）同向性偏盲等，優(yōu)勢半球受累可伴失語癥，非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙。體檢可聞及動動脈博動減弱或聞及血管雜音。（2）大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)1）主干閉塞：導致三偏癥狀，即病灶對側偏癱（包括中樞性面舌癱和肢體癱瘓）、偏身感覺障礙及偏盲（三偏），伴頭、眼向病灶側凝視，優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)完全性失語癥，非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體象障礙，患者可以出現(xiàn)意識障礙。？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？2）皮質(zhì)質(zhì)支閉塞：上部分支閉塞導致病灶對側面部、上下肢癱玫感覺缺失，但下肢癱瘓較失寫）、命名性失語、失認等。 2)雙側皮質(zhì)支閉塞：可導致完全型皮質(zhì)盲，有時伴有不成形的視幻覺。記憶．受損（累及顳葉）、不能識別熟悉面孔（面容失認癥）等。 3)大腦后動脈起始段的腳間支閉塞：可引起中腦中央和下丘腦綜臺征。包括垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷；旁正中動脈綜合征，主要表現(xiàn)是同側動眼神經(jīng)麻痹和對側偏癱，即Weber綜合征（病變位于中腦基底部，動眼神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束受累）；同側動眼神經(jīng)麻痹和對側共濟失調(diào)、震顫，即Claude綜合征（病變位于中腦被蓋部，動眼神經(jīng)和結合臂）；同側動眼神經(jīng)麻痹和對側不自主運動和震顫，即Benedikt綜合征（病變位于中腦被蓋部，動眼神經(jīng)、紅核和結合臂）。 4)大腦后動脈深穿支閉塞：丘腦穿通動脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，表現(xiàn)為病灶側舞蹈樣不自主運動、意向性震顫、小腦性共濟失調(diào)和對側偏身感覺障礙；丘腦膝狀體動脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征（丘腦的感覺中繼核團梗死），表現(xiàn)為對側深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟失調(diào)、手部痙攣和舞蹈手足徐動癥等。 (5)椎一基底動脈閉塞的表現(xiàn)：血栓性閉寨多發(fā)生于基底動脈起始部和中部，栓塞性閉塞通常發(fā)生在基底動脈尖。基底動脈或雙側椎動脈閉塞是危及生命的嚴重腦血管事件，引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等。腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔。 1)閉鎖綜合征：基底動脈的腦橋支閉塞致雙側腦橋基底部梗死，臨床表現(xiàn)詳見第二章第一節(jié)。2)腦橋腹外側綜合征(MillardGubler syndrome)：基底動脈短旋支閉塞，表現(xiàn)為同側面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹和對側偏癱，詳見第二章第一節(jié)。3 腦橋腹內(nèi)側綜合征（福維爾綜合征）(Foville syndrome）：基底動脈的旁中央支閉塞，同側周圍性面癱、對側偏癱和雙眼向病變同側同向性運動不能。 4）基底動脈尖綜合征；基底動脈尖端分出小腦上動脈和大腦后動脈、閉塞后導致眼球運動障礙及瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失 、對側偏盲或皮質(zhì)盲。中老年卒中，突發(fā)意識障礙并較快恢復，出現(xiàn)瞳孔改變、動眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹，無明顯運動和感覺障礙，應想到該綜合征的可能，如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴重記憶障礙更支持。CT及MRI顯示雙側丘腦、枕葉、顳葉和中腦多發(fā)病灶可確診。 5)延髓背外側綜合征( Wallenberg syndro me):由小腦后下動脈或椎動脈供應延髓外側的分支動脈閉塞所致。 3．特殊類型的腦梗死 常見以下幾種類型： (1)大面積腦梗死：通常由頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致，表現(xiàn)為病灶對側完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側凝視麻痹。病程呈進行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡。 (2)分水嶺腦梗死（CWSI）：是由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導致，也稱邊緣帶(border zone)腦梗死，多因血流動力學原因所致。典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時。常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，糾正病因后病情易得到有效控制?？煞譃橐韵骂愋停?)皮質(zhì)前型：見大腦前、中動脈分水嶺腦梗死，病灶位于額中回，可沿前后中央回上部帶狀走行，直達頂上小葉。表現(xiàn)以上肢為主的偏癱及偏身感覺障礙，伴有情感障礙、強握反射和局灶性癲癇，主側病變還可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運動性失語。 2)皮質(zhì)后型：見于大腦中、后動脈或大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支分水齡區(qū)梗死，病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)。常見偏盲，下象限盲為主，可有皮質(zhì)性感覺障礙，無偏癱或癱瘓請。約半數(shù)病例有情感淡漠、記憶力減退或Gerstmann綜合征（優(yōu)勢半球角回受損）。優(yōu)勢半球側病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語，非優(yōu)勢半球側病變可見體象障礙。 3皮質(zhì)下型：見于大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺區(qū)梗死或大腦前動脈回返支（Heubner動脈）與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺區(qū)梗死，病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等。表現(xiàn)為純運動性輕偏癱或感覺障礙、不自主運動等。 (3)出血性腦梗死：是由于腦梗死灶內(nèi)的動脈自身滋養(yǎng)血管同時缺血，導致動脈血管壁損傷、壞死，在此基礎上如果血管腔內(nèi)血栓溶解或其側支循環(huán)開放等原因使已損傷血管血流得到恢復，則血液會從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性腦梗死，常見于大面積腦梗死后。 (4)多發(fā)性腦梗死(multiple infarction)：指兩個或兩個以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，一般由反復多次發(fā)生腦梗死所致。 輔助檢查j 1．血液和心電圖檢查 血液檢查包括血常規(guī)、血流變、血生化（包括血脂、血糖、腎功能、電解質(zhì)）。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素，對鑒別診斷也有價值。 2．神經(jīng)影像學 可以直觀顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、病灶的新舊等。發(fā)病后應盡快進行CT檢查，雖早期有時不能顯示病灶，但對排除腦出血至關重要。多數(shù)病例發(fā)病24小時后逐漸顯示低密度梗死．發(fā)病后2~15日可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶（圖81）。大面積腦梗死有腦水和占位效應，出血性梗死呈混雜密度。病后23周為梗死吸收期，由于病灶水腫消失及吞噬細胞浸潤可與周圍正常腦組織等密度，CT上難以分辨，稱為“模糊效應”。增強掃描有診斷意義，梗死后56日出現(xiàn)增強現(xiàn)象，12周最明顯，約90%的梗死灶顯示不均勻強化。頭顱CT是最方便、快捷和常用的影像學檢查手段，缺點是對腦千、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨差。 MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號、T2呈高信號，出血性梗死時T1加權像有高信號混雜。 MRI彌散加權成像(DWI)可早期顯示缺血病變（發(fā)病2小時內(nèi)），為早期治療提供重要信息。、閉塞及其他血管病變，如動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)?。熿F?。?moyamoya disease)、動脈瘤和動靜脈畸形等，可以為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)。其中DSA是腦血管病變檢查的金標準，缺點為有創(chuàng)、費用高、技術條件要求高。 3．腰穿檢查 僅在無條件進行CT檢查，臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時進行，一般腦血栓形成患者CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常，但有時仍不能據(jù)此就一定診斷為腦梗死。 4．TCD 對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側支循環(huán)建立情況有幫助，目前也有用于溶栓治療監(jiān)測。缺點為由于受血管周圍軟組織或顱骨干擾及操作人員技術水平影響，不能替代DSA，只能用于高危患者篩查和定期血管病變監(jiān)測，為進一步更加積極治療提供依據(jù)。 5．超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房黏液瘤和二尖瓣脫垂，對腦梗死不同類型間鑒別診斷有一定意義。 【診斷及鑒別診斷】 1．診斷 中年以上的高血壓及動脈硬化患者，靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動脈供血區(qū)功能損傷解釋，臨床應考慮急性腦梗死可能。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。有明顯感染或炎癥疾病史的年輕患者需考慮動脈炎致血栓形成的可能。 2．鑒別診斷 主要需與以下疾病相鑒別： (1)腦出血：腦梗死有時與小量腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但活動中起病、病情進展快、發(fā)病當時血壓明顯升高常提示腦出血，CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷。 (2)腦栓塞：起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰，常有栓子來源的基礎疾病如心源性（心房顫動、風濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等）、非心源性（顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等）。大腦中動脈栓塞最常見。 (3)顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或MRI檢查有助確診。 【治療】 1．治療原則 (1)超早期治療：“時間就是大腦”，力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案，挽救缺血半暗帶。 2個體化治療；根據(jù)患者年齡、缺血性卒中類型、病情嚴重程度和基礎疾病等采取最適當?shù)闹委煛? 整體化治療；采取診斷性治療，進行支持療法、對癥治療和早期康復治療，對卒中危險因素及時采取預防性干預。 2．急性期治療 腦梗死患者一般應在卒中單元中接受治療。 (1)一般治療：主要為對癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。主要針對以下情況進行處理。 1)血壓：急性缺血性卒中高血壓的調(diào)控應遵循個體化、慎重、適度原則。在發(fā)病24小時內(nèi)，為改善缺血腦組織的灌注，維持較高的血壓是非常重要的，通常只有當收縮壓 200mmHg或舒張壓 1l0mmHg時，才需要降低血壓（特殊情況如高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭和腎衰竭等除外）。由于大部分患者在入院或發(fā)病數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性的血壓顯著下降，其血壓增高也可能因為精神緊張、“白大褂高血壓”、膀胱充盈等其他因素所致，此時給予降壓藥物治療尤其要謹慎。目前臨床研究表明，急性缺血性卒中早期（24小時~7天）持續(xù)存在的高血壓可以采取較為積極的降壓治療，一般將血壓控制在收縮壓≤185mmHg或舒張壓≤l10mmHg是安全的；病情較輕時甚至可以降低至160/90mmHg以下。但卒中早期降壓