20xx年醫(yī)學專題—急性弛緩性麻痹病例個案調(diào)查表(編輯修改稿)
2024-11-19 05:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 j. 家長電話號碼 k. 病例報告單位級別2. 村級 T2M □ l. 病例報告單位名稱 m. 病例報告日期 年 月 日T2O □□/□□/□□3. 臨床癥狀和體征 麻痹出現(xiàn)前癥狀: a. 發(fā)熱1. 有 2. 無 9. 不知道T3A □ b. 腹瀉 1. 有 2. 無 9. 不知道T3D □ c. 頸項強直1. 有 2. 無 9. 不知道T3E □ d. 肌肉疼痛1. 有 2. 無 9. 不知道T3F □ e. 3天內(nèi)注射史1. 有 2. 無 T3N1 □ f. 麻痹出現(xiàn)日期 年 月 日T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 詳T3G □ h. 右上肢(與3g左上肢編碼相同)T3H □ i. 左下肢(與3g左上肢編碼相同)T3I □ j. 右下肢(與3g左上肢編碼相同)T3J □ k. 呼吸困難1. 嚴重 2. 中等 3. 輕微 4. 正常T3K □ l. 肢體感覺障礙1. 有 2. 無 9. 不詳T3N2 □m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 2. 無 2. 無 9. 不能判斷T3N3 □T3P □ o. 踝陣攣 2. 無 9. 不能判斷T3N4 □ p. 深部腱反射 T3Q □ q. 最初麻痹時伴發(fā)熱1. 有 2. 無 9. 不詳T3S □ （37℃）4. 麻痹后就診情況（含本次就診） a. 就診次數(shù) 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. 3次T4N1 □ b. 本次就診日期 年 月 日T4N2 □□/□□/□□ c. 本次就診的診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 無臨床診斷T4N3 □ d. 麻痹后第一次就診 1) 就診單位 T4A1 □ 2) 就診日期 年 月 日T4A2 □□/□□/□□ 3) 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4A3 □ 4) 是否報告1. 是 2. 否T4N4 □ e. 麻痹后第一次到縣及縣以上級醫(yī)院就診情況 1) 就診日期 年 月 日T4N5 □□/□□/□□ 2) 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4N6 □ 3) 是否報告1. 是 2. 否T4N7 □ f. 如住院治療 1) 醫(yī)院類別 T4E1 □ 2) 醫(yī)院名稱 3) 病案編號
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