【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的統(tǒng)計(jì)描述形式不妥。采用中位數(shù)四分位間距表示，見(jiàn)表1。術(shù)中顯微鏡下通過(guò)辨認(rèn)手結(jié)解剖位置及皮層電刺激進(jìn)一步驗(yàn)證了導(dǎo)航的準(zhǔn)確性皮質(zhì)電刺激可以作為運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)定位的金標(biāo)準(zhǔn)，作者如果要求用該技術(shù)評(píng)價(jià)BOLD fMRI技術(shù)的準(zhǔn)確性，必須詳注電生理參數(shù)。不能一筆帶過(guò)，顯得牽強(qiáng)。，見(jiàn)圖（1）。 術(shù)中磁共振掃描對(duì)腫瘤切除率的影響 22例患者中，除1例由于未切腫瘤前發(fā)生嚴(yán)重腦移位行第一次掃描外，其余21例第一次掃描前均已行不同程度腫瘤切除。由術(shù)者見(jiàn)到掃描結(jié)果前填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)手術(shù)切除程度進(jìn)行估計(jì)。術(shù)中第一次掃描證實(shí)術(shù)者判斷準(zhǔn)確16例，誤判6例，%。而22例患者中僅10例患者只進(jìn)行了1次術(shù)中掃描，證實(shí)腫瘤切除滿(mǎn)意，其余12例（%）均在切除后第一次掃描時(shí)，發(fā)現(xiàn)距離功能區(qū)安全范圍內(nèi)不同程度腫瘤殘留，從而進(jìn)一步行腫瘤切除。最終12例中3例獲得全切除，8例獲得次全切除，1例部分切除。22例患者中，全切除13例（%），次全切除切除程度的判定標(biāo)準(zhǔn)是什么？8例（%），部分切除需有定義，什么是部分切除。1例（%），見(jiàn)表1。低級(jí)別膠質(zhì)瘤（I、II級(jí)）%177。%，高級(jí)別膠質(zhì)瘤（III、IV級(jí)）%177。%，兩組切除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P統(tǒng)計(jì)量均需斜體。余同。什么統(tǒng)計(jì)方法，統(tǒng)計(jì)值如何=）。此外術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫1例，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者清醒，術(shù)后3周無(wú)新增神經(jīng)功能障礙，生活能夠自理。 術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能的影響 22例患者中，術(shù)后神經(jīng)功能改善8例（ΔK＞，？），同術(shù)前7例（ΔK=0），%。，%（ΔK＜0）。7例術(shù)后肌力下降者，KPS評(píng)分均大于60，生活能夠自理。術(shù)后除1例患者術(shù)前偏癱，術(shù)后左側(cè)上下肢肌力II級(jí)，生活不能自理外，其余患者術(shù)后3周生活均能夠自理。 影響手術(shù)前后神經(jīng)功能變化值的相關(guān)因素 所有22例患者在進(jìn)行術(shù)中最后一次掃描后重建了錐體束，腫瘤切除殘腔與術(shù)中最后一次掃描重建錐體束的距離D中范圍為1～，平均（177。）mm；～，平均（177。）mm。負(fù)值代表殘腔與錐體束重疊。手術(shù)前后神經(jīng)功能變化值ΔK與腫瘤切除殘腔與術(shù)中重建錐體束的距離D中有正的直線相關(guān)關(guān)系（r=1表示為絕對(duì)的1，欠妥。, P=），如圖3。ΔK與腫瘤切除殘腔與術(shù)前錐體束的距離D前無(wú)直線相關(guān)關(guān)系（P=）。D中小于5mm的7例患者中5例神經(jīng)功能較術(shù)前下降，2例同術(shù)前。D中大于5mm的15例患者中，13例神經(jīng)功能改善或同術(shù)前，2例較術(shù)前下降。D中大于5mm 患者組平均神經(jīng)功能變化值與D中小于5mm組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=，統(tǒng)計(jì)值如何）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后神經(jīng)功能改變情況與術(shù)前KPS評(píng)分（P=, OR=），膠質(zhì)瘤病理級(jí)別（P=, OR=）及腫瘤切除殘腔與術(shù)中重建錐體束的距離D中是否大于5mm（P=, OR=）有關(guān)。用列表的形式，給出偏回歸系數(shù)、Wald χOR及其95%置信區(qū)間、P值。較完整地報(bào)告關(guān)聯(lián)關(guān)系的具體強(qiáng)度。D中與神經(jīng)功能改變情況間的logistic回歸分析中，將小于5mm定義為“1”，大于等于5mm定義為“0”為宜。3 討論膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤，由于其常呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，手術(shù)難以全切且容易復(fù)發(fā)，治療非常棘手。中央?yún)^(qū)是顱內(nèi)膠質(zhì)瘤常見(jiàn)的部位，由于其位于軀體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)中樞，患者往往伴有不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，隨著腫瘤進(jìn)展及對(duì)周?chē)\(yùn)動(dòng)皮層和皮層下傳導(dǎo)束的破壞，癥狀會(huì)進(jìn)行性加重最終導(dǎo)致偏癱，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前針對(duì)膠質(zhì)瘤，國(guó)內(nèi)外尚缺乏有效的治療方法，手術(shù)依然是治療膠質(zhì)瘤的首選方法。國(guó)內(nèi)外大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，手術(shù)盡可能多的切除腫瘤手術(shù)盡可能多地切除腫瘤，減少瘤細(xì)胞負(fù)荷，能夠達(dá)到延長(zhǎng)患者生存期的目的。但是對(duì)位于重要功能區(qū)的膠質(zhì)瘤，一味地追求腫瘤全切除，勢(shì)必造成神經(jīng)功能障礙，于是如何平衡切除腫瘤與保護(hù)神經(jīng)功能這一對(duì)矛盾，成為神經(jīng)外科一直探索的難題。最近研究顯示，對(duì)于功能區(qū)的膠質(zhì)瘤，保護(hù)神經(jīng)功能比大范圍切除更加重要[3]。然而，結(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)，不能在手術(shù)中清晰地辨認(rèn)出重要結(jié)構(gòu)，功能保護(hù)根本無(wú)從談起。 術(shù)中影像及導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，使得術(shù)中重要結(jié)構(gòu)的可視化成為可能。與傳統(tǒng)憑借經(jīng)驗(yàn)判斷相比，術(shù)中影像及功能神經(jīng)導(dǎo)航能夠?qū)⒅匾慕Y(jié)構(gòu)及功能區(qū)投射到術(shù)野內(nèi)，從而加以保護(hù)。術(shù)中磁共振誕生于上世紀(jì)90年代，此后經(jīng)歷了從低場(chǎng)強(qiáng)到高場(chǎng)強(qiáng)，從固定磁體到可移動(dòng)磁體等一系列發(fā)展，其在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值已毋庸置疑，但是由于其高昂的投入，使得這一系統(tǒng)未得到廣泛應(yīng)用，尤其在國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科領(lǐng)域。，至今已積累了一些寶貴經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航在膠質(zhì)瘤手術(shù)尤其是重要功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)中，幫助巨大，甚至可以說(shuō)是不可或缺的。文章總結(jié)了本中心一年多來(lái)，在術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航下手術(shù)的22例中央?yún)^(qū)膠質(zhì)瘤病例。該組病例充分證實(shí)了術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航不僅可行而且準(zhǔn)確、穩(wěn)定、可靠。超過(guò)三分之一的患者于術(shù)前即受益于導(dǎo)航計(jì)劃， 2例患者根據(jù)導(dǎo)航計(jì)劃改變了原有體位及手術(shù)入路，避免了手術(shù)入路錯(cuò)誤導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷。此外，導(dǎo)航計(jì)劃系統(tǒng)能夠更好地幫助術(shù)者判斷腫瘤與功能區(qū)的位置關(guān)系，對(duì)于預(yù)后的判斷及提高術(shù)前談話(huà)的針對(duì)性亦幫助很大。該組病例導(dǎo)航誤差均控制在允許范圍內(nèi)，導(dǎo)航準(zhǔn)確性通過(guò)解剖辨認(rèn)及術(shù)中電刺激得到驗(yàn)證。為防止導(dǎo)航誤差可能造成的功能損傷，在標(biāo)記功能區(qū)時(shí)，均增加了5毫米mm“外殼”，一旦鏡下見(jiàn)到外殼即提示術(shù)者接下來(lái)的操作有可能損傷到重要的功能結(jié)構(gòu)。該組病例中無(wú)1例導(dǎo)航或磁共振掃描相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，盡管平均手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)在結(jié)果中需具體報(bào)告，延長(zhǎng)的程度如何。，但是與巨大收益相比，這點(diǎn)代價(jià)是微不足道的。目前國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，在最大限度保護(hù)神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上盡可能多的切除腫瘤在最大限度保護(hù)神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上盡可能多地切除腫瘤，有助于提高患者生存期[4,5]。術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航的優(yōu)勢(shì)在于，打破以從前靠經(jīng)驗(yàn)判斷的弊端，通過(guò)提供客觀影像學(xué)證據(jù)，實(shí)現(xiàn)保護(hù)功能前提下腫瘤的最大化切除。本研究顯示，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，術(shù)中對(duì)腫瘤切除程度的誤判率亦接近三分之一。有超過(guò)一半的患者術(shù)中掃描后進(jìn)一步切除腫瘤，避免了不必要的腫瘤殘留，降低了腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外同行報(bào)道，術(shù)者術(shù)中估計(jì)的病變切除程度與影像學(xué)證實(shí)的切除程度相去甚遠(yuǎn)。%[6]。Nimsky ，結(jié)果顯示術(shù)中磁共振顯著增加腫瘤的切除程度而并未增加額外風(fēng)險(xiǎn)，47例膠質(zhì)瘤患者中，%得到全切除，其中7例全切除得益于術(shù)中掃描[7]。另外一組大樣本量研究發(fā)現(xiàn)，137例膠質(zhì)瘤患者中，41%術(shù)中掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，術(shù)中進(jìn)一步切除使32%患者實(shí)現(xiàn)全切[8]。本研究22例患者，12例（%）患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，進(jìn)一步切除后使得3例全切，8例次全切，1例部分切除。也就是說(shuō)，有過(guò)半的患者受益于術(shù)中掃描，使得腫瘤進(jìn)一步切除，避免了腫瘤殘留。同國(guó)外學(xué)者報(bào)道結(jié)果的差異，可能由樣本量及病理級(jí)別等不同引起，但是結(jié)論均提示術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航能夠明顯提高膠質(zhì)瘤的切除程度。此外1例老年女性患者術(shù)中掃描發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫，立即行血腫清除術(shù)，出血原因?yàn)槟[瘤占位效應(yīng)解除后腦塌陷導(dǎo)致橋靜脈撕裂引起，術(shù)后患者意識(shí)清楚，無(wú)新增神經(jīng)功能障礙。術(shù)中磁共振掃描及早發(fā)現(xiàn)了血腫，避免可能威脅生命的急性腦疝及二次手術(shù)。最大程度切除腫瘤要以保護(hù)神經(jīng)功能為前提，因此按照目前膠質(zhì)瘤的治療理念，保存神經(jīng)功能是首要目的。而術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航最大優(yōu)勢(shì)也在于此，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：第一，術(shù)前導(dǎo)