藥品不良反應(yīng)上報表空表(編輯修改稿)
2024-11-19 03:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 □ 簽名：不良反應(yīng)分析1. 用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系？ 有□ 無□2. 反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？ 是□ 否□ 不明□3. 停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？ 是□ 否□ 不明□ 未停藥或未減量□4. 再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□5. 反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋？是□ 否□ 不明□備注：報告人職業(yè)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)生□ 藥師□ 護(hù)士□ 其他□ 報告人職務(wù)職稱（企業(yè)）： 報告人簽名：◇嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件是指有下列情形之一者：① 引起死亡 □② 致畸、致癌或出生缺陷 □③ 對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘
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