蘇州工傷認(rèn)定辦法(編輯修改稿)
2024-11-19 03:31 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 材料的情況，是否受理的意見。職工姓名性別出生年月日身份證號碼工作單位(全稱)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話辦公電話：手機、小靈通：職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時 間是否申請工傷是否申請視同工傷事故時間年 月 日診斷時間年 月日傷害部位或疾病名稱診斷醫(yī)院(全 稱)診斷結(jié)果接觸職業(yè)病危害時間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱現(xiàn)居住詳細(xì)地 址受傷害經(jīng)過簡述：受傷害職工或其直系親屬意見：(應(yīng)參看《填表說明》第8欄，應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實)簽 字年 月 日(直系親屬代受傷害職工簽字的，應(yīng)提供直系親屬關(guān)系證明)用人單位意見：(應(yīng)參看《填表說明》第9欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填內(nèi)容是否屬實)單位公章法人代表簽字年 月 日勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：印 章年 月 日備注：證人證言一：證明人：姓名：_____________性別_______年齡_______工種____________所屬部門_________________身份證號碼_________________________聯(lián)系電話：_________________手機、小靈通：___________________與被證明人關(guān)系：____________________________________________是否事故現(xiàn)場證人：是□，不是□二、被證明人：姓名：_________________性別_________年齡_________所屬部門______
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