【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金”上做了無窮多的文章。這種體制的根本弊病就是無法形成激勵(lì)機(jī)制，也就沒有發(fā)展的動(dòng)力。南方周末：“收支兩條線”據(jù)說廣遭醫(yī)院反對(duì)，但《征求意見稿》中仍有這樣的表述。顧昕：有一種思路是在所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行“收支兩條線”。在大中型公立醫(yī)院中實(shí)行“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助”，俗稱“差額收入支兩條線”。但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境中，這無論如何是不可能的，其中“超收上繳”最不可行。很多醫(yī)院哪怕實(shí)際上有盈余，最后也會(huì)在帳目上弄成“微虧”。而且，依照如此做法，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員會(huì)極大地喪失工作積極性。因此，這一條在征求意見的時(shí)候遭到了廣大醫(yī)院的強(qiáng)烈反對(duì)，不少地方領(lǐng)導(dǎo)也認(rèn)為這完全不可行。但是，那些狀況不好的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一定愿意這樣做，它們看中的是“差額補(bǔ)助”四個(gè)字。只要政府愿意增加投入，它們大多擁護(hù)“收支兩條線”。南方周末：中小公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是面向普通患者尤其是低收入患者的，能讓它們受益，不正是件好事嗎？顧昕：表面看是好事，但這種思路可以實(shí)行的前提是政府砸大錢，所有政府財(cái)力不足的地方都不可能搞這樣的游戲。而且政府砸了大錢，總要由衛(wèi)生行政部門來分配，給誰多分給誰少分，這里面花樣太多，搞不好又會(huì)毀掉一批干部。更重要的是，它會(huì)把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系限制在看病治病的范圍內(nèi)，而政府期望它們擔(dān)當(dāng)?shù)氖恰敖】凳亻T人”角色，即這些機(jī)構(gòu)關(guān)心民眾的健康，把預(yù)防保健和門診服務(wù)結(jié)合起來。其實(shí)，如果政府有錢，完全可以投入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入門診統(tǒng)籌，為老百姓看小病支付大約80%的費(fèi)用。參保者在填寫參保表格時(shí)自由選擇定點(diǎn)普通門診首診機(jī)構(gòu)，并且可定期更換。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)不同門診機(jī)構(gòu)所吸引的參保者人數(shù)，定期向它們支付人頭費(fèi)，同它們簽訂契約，讓它們照顧這些參保者的健康。在這樣的條款下，門診機(jī)構(gòu)自然會(huì)注重預(yù)防，否則參保者生病越多，其人頭費(fèi)流失越多；門診機(jī)構(gòu)也會(huì)合理轉(zhuǎn)診，否則參保者的病總是治不好，其人頭費(fèi)流失就快。總之，它們要競(jìng)爭(zhēng)起來，為參保者提供合理的保健、診療和用藥服務(wù)。這才是“健康守門人”的真正含義。“健康守門人”，一定要誕生在一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境之中，不可能誕生在一個(gè)行政化的體系中。第二座獨(dú)木橋：基本藥物的“準(zhǔn)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷”◆基本藥物制度，就是推廣相對(duì)價(jià)廉但卻有效的常用藥。這方面《征求意見稿》的措辭很含混，有關(guān)部門青睞的是基本藥物的“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、合理使用”模式，“合理使用”是規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用比例，這樣一種模式既不能解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾，又在醫(yī)藥生產(chǎn)和物流企業(yè)中引起極大震動(dòng)——是不是久違的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷模式又要回來了？這樣的游戲規(guī)則如果問世，那么各種各樣的潛規(guī)則就將大行其道。南方周末：行政化的思路似乎也體現(xiàn)在藥品供應(yīng)保障體系這部分？顧昕：是的。藥品供應(yīng)保障體系是四梁之一，但是令人困惑的是這一體系的制度框架是什么。這一梁子的實(shí)木部分是基本藥物制度。然而，問題在于，基本藥物制度的基本架構(gòu)究竟是什么，《方案》中的表述相當(dāng)模糊?；舅幬?，說白了，就是相對(duì)價(jià)廉但卻有效的常用藥。世界衛(wèi)生組織推薦其成員國(guó)實(shí)行基本藥物制度，有兩個(gè)目的：其一是有助于控制藥價(jià)，這在醫(yī)藥費(fèi)用不斷上漲的情況下，無論對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家還是對(duì)發(fā)展中國(guó)家都是重要的；其二是促進(jìn)合理用藥。南方周末：這兩點(diǎn)的確很重要。顧昕：其實(shí)，中國(guó)實(shí)施基本藥物制度已經(jīng)多年了，世界衛(wèi)生組織也把中國(guó)列為早已實(shí)施基本藥物制度的國(guó)家。到2008年10月，中國(guó)的《基本藥物目錄》已經(jīng)出了4版了。事實(shí)上，載入目錄的基本藥物，恰恰就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的大宗藥品。但是，《基本藥物目錄》所列藥物當(dāng)然是通用名，而各類基本藥物中相對(duì)廉價(jià)的產(chǎn)品，卻無法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛使用，從而造成基本藥物中相對(duì)廉價(jià)產(chǎn)品大量退市的局面。問題出在了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。大量相對(duì)物美價(jià)廉的基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不被使用，因此也就沒有制藥企業(yè)愿意生產(chǎn)，更談不上配送。南方周末：但是，《征求意見稿》把基本藥物制度的重心放在了藥品的生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)。顧昕：正是如此。《征求意見稿》的措辭很含混，但是有關(guān)部門青睞的是基本藥物的“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、合理使用”的模式，最后的“合理使用”是規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用比例。這樣一種模式在醫(yī)藥生產(chǎn)和物流企業(yè)中引起極大的震撼，人們懷疑久違的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷模式又回來了。南方周末：企業(yè)們大概要為如何獲得 “定點(diǎn)”生產(chǎn)權(quán)和配送權(quán)而發(fā)愁了，恐怕至少要聘一大批公關(guān)人才了。顧昕：名堂肯定會(huì)很多。如果這樣的游戲規(guī)則問世，那么各種各樣的潛規(guī)則就將大行其道。實(shí)際上，不少企業(yè)已經(jīng)在設(shè)立“定點(diǎn)”辦公室了。南方周末：集中招標(biāo)和統(tǒng)一配送或許會(huì)使藥品價(jià)格降一些？ 顧昕：有可能，但頂多降20%。從藥品招標(biāo)的實(shí)施情況看，同一類藥品，中標(biāo)價(jià)高出社會(huì)藥店零售價(jià)的比比皆是，但《征求意見稿》對(duì)現(xiàn)行藥品招標(biāo)制度的弊病及其改革思路卻未置一辭。第四篇：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2014年重點(diǎn)工作任務(wù)2014年是貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)精神、全面深化改革的開局之年，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵之年。要按照今年《政府工作報(bào)告》的部署和保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求，深入實(shí)施“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案，堅(jiān)持以群眾反映突出的重大問題為導(dǎo)向，以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，用中國(guó)式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。一、加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)解決公立醫(yī)院規(guī)劃布局不合理、公益性不強(qiáng)、管理制度不健全、就醫(yī)秩序不規(guī)范以及綜合改革不配套等問題。把縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重，系統(tǒng)評(píng)估試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，梳理總結(jié)試點(diǎn)模式并加以推廣。啟動(dòng)實(shí)施第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，新增縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣(市)700個(gè)，使試點(diǎn)縣(市)的數(shù)量覆蓋50%以上的縣(市)，覆蓋農(nóng)村5億人口。擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，研究制訂城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案，2014年每個(gè)省份都要有1個(gè)改革試點(diǎn)城市。重點(diǎn)任務(wù)是：(一)推進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)劃布局調(diào)整。編制《全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(20152020年)》，各地要按照國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃以及衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，并向社會(huì)公布。將區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入規(guī)劃，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張的，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。進(jìn)一步明確公立醫(yī)院?；镜穆毮?，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。(衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)展改革委、財(cái)政部、中醫(yī)藥局負(fù)責(zé)。排在第一位的部門為牽頭部門，分別負(fù)責(zé)為各部門分別牽頭，下同)(二)建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。破除以藥補(bǔ)醫(yī)，公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)，由各省(區(qū)、市)制訂具體的補(bǔ)償辦法。落實(shí)政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院符合規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置要求的投入政策。落實(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的投入傾斜政策。充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償作用，醫(yī)?；鹜ㄟ^購(gòu)買服務(wù)對(duì)醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)予以及時(shí)補(bǔ)償。(衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、發(fā)展改革委、人力資源社會(huì)保障部分別負(fù)責(zé)，中醫(yī)藥局參與)(三)理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，綜合考慮取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素，提高護(hù)理、手術(shù)、床位、診療和中醫(yī)服務(wù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。降低藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格，已貸款或集資購(gòu)買的大型設(shè)備原則上由政府回購(gòu)，回購(gòu)有困難的限期降低價(jià)格。價(jià)格調(diào)整政策要與醫(yī)保支付政策相銜接。公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)要制訂價(jià)格調(diào)整的具體方案，明確時(shí)間表并組織實(shí)施。(發(fā)展改革委、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局負(fù)責(zé))(四)建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。研究擬訂適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激勵(lì)約束機(jī)制。嚴(yán)禁向醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。(人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé))(五)完善縣級(jí)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)機(jī)制?？h級(jí)公立醫(yī)院使用的藥品(不含中藥飲片)要依托省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，以省(區(qū)、市)為單位，采取招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤等辦法開展集中招標(biāo)采購(gòu)，同時(shí)允許地方根據(jù)實(shí)際進(jìn)行不同形式的探索。進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品招標(biāo)采購(gòu)中的參與度。鼓勵(lì)跨省聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)，保證藥品質(zhì)量安全，切實(shí)降低藥品價(jià)格，有條件的地區(qū)要建立與基層基本藥物采購(gòu)聯(lián)動(dòng)的機(jī)制。逐步規(guī)范集中采購(gòu)藥品的劑型、規(guī)格和包裝。推進(jìn)高值醫(yī)用耗材公開透明、公平競(jìng)爭(zhēng)網(wǎng)上陽光采購(gòu)。藥品和高值醫(yī)用耗材采購(gòu)數(shù)據(jù)實(shí)行部門和區(qū)域共享。(衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局負(fù)責(zé))(六)建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加快推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變，推進(jìn)管辦分開，完善法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)公立醫(yī)院法人主體地位。合理界定政府和公立醫(yī)院在人事、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。完善公立醫(yī)院院長(zhǎng)選拔任用制度，明確院長(zhǎng)的任職資格和條件，推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化、專業(yè)化，強(qiáng)化院長(zhǎng)任期目標(biāo)管理，建立問責(zé)機(jī)制。推動(dòng)公立醫(yī)院去行政化，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，到2014年底衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度。(衛(wèi)生計(jì)生委、中央編辦、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、教育部、中醫(yī)藥局負(fù)責(zé))(七)健全分級(jí)診療體系。制訂分級(jí)診療辦法，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，推動(dòng)形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。通過技術(shù)合作、人才流動(dòng)、管理支持等多種方式推動(dòng)建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院和城市大醫(yī)院之間分工協(xié)作機(jī)制。各省(區(qū)、市)要按照分類指導(dǎo)、管理與技術(shù)并重的原則，統(tǒng)籌安排本省(區(qū)、市)內(nèi)各項(xiàng)對(duì)口支援工作。國(guó)家選擇部分城市開展基層首診試點(diǎn)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)開展試點(diǎn)工作。研究完善方便流動(dòng)人口參保和就醫(yī)的政策。(衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、發(fā)展改革委、中醫(yī)藥局負(fù)責(zé))(八)完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機(jī)制。研究完善鼓勵(lì)中醫(yī)藥服務(wù)提供和使用的政策，加強(qiáng)縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院中醫(yī)科基本條件和能力建設(shè)，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成本相對(duì)較低、療效相對(duì)較好的中醫(yī)藥診療服務(wù)。繼續(xù)實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。研究制訂中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，提出加快中醫(yī)藥發(fā)展的政策措施。(中醫(yī)藥局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部負(fù)責(zé))二、積極推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)重點(diǎn)解決社會(huì)辦醫(yī)在準(zhǔn)入、人才、土地、投融資、服務(wù)能力等方面政策落實(shí)不到位和支持不足的問題。優(yōu)先支持社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，努力形成以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的社會(huì)辦醫(yī)體系。重點(diǎn)任務(wù)是：(九)放寬準(zhǔn)入條件。修訂中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法，減少外資在合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持股比例限制。按照逐步放開、風(fēng)險(xiǎn)可控的原則，將香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)服務(wù)提供者在內(nèi)地設(shè)立獨(dú)資醫(yī)院的地域范圍擴(kuò)大到全國(guó)市(地)級(jí)以上城市，其他具備條件的境外資本可在中國(guó)(上海)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)等特定區(qū)域設(shè)立獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)。清理社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)行政審批事項(xiàng)，進(jìn)行取消或合并，減少審批環(huán)節(jié)，公開審批程序和條件，提高審批效率。(衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)展改革委、商務(wù)部、人力資源社會(huì)保障部、中醫(yī)藥局負(fù)責(zé))(十)優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)政策環(huán)境。各地要集中清理不合理規(guī)定，加快落實(shí)對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)準(zhǔn)入、社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)、重點(diǎn)專科建設(shè)、職稱評(píng)定、學(xué)術(shù)地位、等級(jí)評(píng)審、技術(shù)準(zhǔn)入、科研立項(xiàng)等方面同等對(duì)待的政策。研究制訂在人才流動(dòng)、土地、投融資、財(cái)稅、產(chǎn)業(yè)政策等方面進(jìn)一步支持社會(huì)辦醫(yī)政策，并向社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和投向醫(yī)療資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域傾斜，放寬對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局以及大型醫(yī)用設(shè)備配置的限制。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。完善按照經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分類的監(jiān)管和評(píng)價(jià)政策，逐步建立符合衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)特點(diǎn)的管理制度。依法加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。(發(fā)展改革委、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、中醫(yī)藥局負(fù)責(zé))(十一)加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見，進(jìn)一步簡(jiǎn)化程序，推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員保障社會(huì)化管理，消除阻礙醫(yī)師有序流動(dòng)的不合理規(guī)定，完善鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策措施。(衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、發(fā)展改革委、中醫(yī)藥局負(fù)責(zé))(十二)推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)聯(lián)系點(diǎn)和公立醫(yī)院改制試點(diǎn)工作。創(chuàng)新社會(huì)資本辦醫(yī)機(jī)制，支持社會(huì)辦醫(yī)國(guó)家聯(lián)系點(diǎn)在人才流動(dòng)、土地、規(guī)劃和投資補(bǔ)助等政策方面大膽探索創(chuàng)新，率先形成多元辦醫(yī)格局。健全與社會(huì)辦醫(yī)國(guó)家聯(lián)系點(diǎn)的溝通聯(lián)系評(píng)價(jià)機(jī)制，及時(shí)