泰康人壽重大疾病保險的具體種類32種[五篇材料](編輯修改稿)
2024-11-18 22:04 本頁面
【文章內容簡介】 針對以上特點，重大保險給付的保險金有兩方面的用途：一是為被保險人支付疾病、疾病狀態(tài)或手術治療花費的高額醫(yī)療費用；二是為了被保險人患病后提供醫(yī)療保障，盡可能的避免被保險人的家庭在經濟上陷入困境。因此，比較而言，重大疾病保險的保障作用，特別是對發(fā)病率較高的癌癥、心腦血管疾病等的保障作用具有不可替代的作用。（二）重大疾病保險的發(fā)展然而，我國的重大疾病保險起步較晚，1995年，重大疾病保險產品被引進到我國。最初，它也是作為人壽保險中的一項保險責任，各家保險公司經營謹慎。1999~2000年，開始推出一系列具有特色的重大疾病保險，2000年我國健康保險保費收入為112億元，其中重大疾病保險保費收入為81億元，%。也由于人民生活水平的逐年提高和保險意識的不斷增強，我國的重大疾病保險需求激增，而相對較短的經營時間，管理和經營模式不成熟，導致了現在重疾險的現狀。（三）重大疾病保險的現狀一直以來，我國的保單條款都是由國外保單直接翻譯過來的，但由于社會環(huán)境、文化背景等多方面的不同，翻譯過來的保單條文比較晦澀、拗口，長期以來保險條款中搬用了大量只有專業(yè)人士才看的懂的術語，這樣很容易因為保險公司與投保人的理解不同，而產生保險糾紛。另一方面，各公司對于重點疾病的定義有自己的一套標準，即不同于醫(yī)院的常規(guī)解釋，也不同于消費者的理解，很多看上去的“重大”疾病不在保險范圍內；造成兩者的理解偏差，保險理賠條件苛刻，必須符合很多附加條件，被保險人得到保險金的難度增大，如此以來，必然引起消費者的不滿，影響保險的進一步發(fā)展和公司聲譽。二、我國經營重大疾病保險存在的問題及分析（一）經驗數據少重大疾病保險與壽險的費率厘定不同，首先是以死亡率作為精算基礎，而重大疾病保險與罹病率、死亡率均有關。由于不同年齡，不同性別，不同時間和空間，重大疾病的發(fā)生的種類和發(fā)生率都不一樣，再加上逆選擇等其他影響因素，重大疾病保險的費率厘定比壽險更為復雜，技術性更強，需要有周密的市場調研和大量的基礎數據。由于我國重大疾病保險剛剛起步，積累的經驗數據少，而各保險公司之間也沒有建立數據共享機制。因此，目前保險公司為了開展業(yè)務，只能求助于再保險公司，以國外的經驗數據作為計算重大疾病保險的精算基礎。但由于目標人群不同，地區(qū)不同，數據必然有偏差，定價過高，客戶難以承受，定價過低，使重大疾病保險的經營面臨極大的風險。為規(guī)避風險，各家保險公司只能謹慎開放新險 種，大量沿用市場上已有的險種責任，造成了險種雷同，責任較為單一的狀況。（二）逆選擇風險重大疾病保險本質上不是以保險標的的滅失為給付條件，而是一種“生存保障”，只要被保險人初次診斷患有保險條款規(guī)定的重大疾病，保險人就給付保險金，因此重大疾病保險更容易發(fā)生逆選擇風險，身患重病且面臨高醫(yī)療費的人更愿意投保重大疾病保險。這些具有高出險率的人為了使投保被接受并力爭以標準費率被接受，往往違反如實告知的義務，隱瞞其真實情況或采取欺騙手段以達到投保目的。而逆選擇風險的存在使得保險公司往往會減少保險的銷售或提高費率，這樣會導致一部分低風險得不到保險或因價格太高而不愿意購買保險，這對保險公司很不利。且我國醫(yī)療保險體制不健全，醫(yī)療管理存在一定缺陷，假病歷假診斷證明情況時有發(fā)生，給保險公司帶來了巨大的經濟損失。（三）高拒付率由于重大疾病保險產品集醫(yī)學與保險于一體，技術性強，又比較復雜，因此在理賠時，其拒付比例要比一般壽險產品高很多。國際拒付比例在30%以上，亞洲地區(qū)的拒付比例通常介于10%~20%，我國也不例外，以下是保險人拒付的主要原因：雖然保險條款有詳細規(guī)定，理賠標準也清楚列明，但醫(yī)學術語理解難，且與臨床診斷術語還有差別。例如，“癌癥”在重大疾病保險中通常描述如下：癌癥是指組織細胞異常增生，且有轉移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《國際疾病傷害及死因分類標準》中歸屬的惡性腫瘤的疾病，但下述情況除外：（1）第一期何杰金氏病；（2）慢性淋巴性白血??；（3）原位癌；（4）惡性黑色素瘤以外的皮膚癌。除非熟知醫(yī)學知識，投保人和保險人不可能理解上述大部分內容，如果被保險人患的是原位癌或假黑色素瘤，理賠評估人根據公司制定的標準進行評估，做出拒付決定，而被保險人則會堅持自己的索賠有效。不同公司甚至同一公司的不同重大疾病保險產品的給付項目和給付標準都 是不同的，有的疾病在某個產品中是可以給付的，但在其他產品中可能不屬于保險責任。另外，即使在有的產品中規(guī)定了20多種重大疾病，但并非涵蓋了所有嚴重的疾病。對保險人來說，觀察期的設定是防范逆選擇風險的一種手段，在大部分國家的重大疾病保險中加入了觀察期，只有當觀察期滿，才會理賠。保險公司在承保過程中，投保人往往會出現過失不告知的情況。根據我國《保險法》的規(guī)定，投保人故意不履行如實告知義務，保險人有權解除合同，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任，且不退還保險費；投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人有權解除保險合同，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任，但可以退還保險費。（四）人才缺少重大疾病保險涉及保險、醫(yī)學等學科領域，要求重大疾病保險的專業(yè)人員同時具有醫(yī)學與保險方面的只是，而目前招聘的醫(yī)務人員作為重大疾病的管理人員難以滿足對精算、風險管理、市場調研的要求。而保險營銷人員是借用人壽保險的營銷隊伍，沒有一定的醫(yī)學常識，不僅難以向客戶詳細解釋保險條款，而且在逆選擇風險高的情況下也難以
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