【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 使用特殊藥物，如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，不宜過(guò)快，必要時(shí)使用輸液泵，并觀察用藥后反應(yīng)。飲食護(hù)理出血期禁食：出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，出血后三天未解大便者，慎用瀉藥，禁煙、濃茶、咖啡等有刺激的食物。做好口腔及皮膚護(hù)理，保持床單元清潔、干燥平整，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。第八節(jié) 消化道潰瘍護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)l、囑患者保持安靜，急性發(fā)作或有并發(fā)癥應(yīng)臥床休息。及時(shí)了解患者有無(wú)腹痛、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)四肢厥冷、脈速、血壓下降、黑便、腹痛劇烈、嘔吐、提示有出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。飲食應(yīng)少量多餐，以柔軟易消化的食物為主，忌粗糙或多纖維飲食，保證足夠的熱量和維生素，盡量避免食用刺激胃液分泌亢進(jìn)的食物，如濃茶、咖啡、煙酒和辛辣調(diào)味品，進(jìn)食時(shí)細(xì)細(xì)咀嚼。指導(dǎo)患者用藥并觀察副作用，抗酸藥應(yīng)在兩餐之間或臨睡前服藥，長(zhǎng)期服用出現(xiàn)便秘者可給予輕緩泄劑，胃粘膜保護(hù)劑宜研碎或Ⅱ爵服。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療。進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。第九節(jié) 肝硬化護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)觀察患者的腹圍、體重變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。門脈高壓食道胃底靜脈曲張的病人需用藥片時(shí)，應(yīng)研碎后吞服，有消化道出血時(shí)，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合搶救。注意病人的意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)性格和行為改變、煩躁不安、嗜睡、撲翼樣震顫，應(yīng)考慮為肝性腦病，及時(shí)配合醫(yī)師處理，對(duì)躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)用約束帶、床欄等保護(hù)性措施。觀察鼻、牙齦、胃腸等出血傾向，若有嘔血及便血時(shí)，做好記錄，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系做對(duì)癥處理。應(yīng)用利尿劑時(shí)，注意水、電解質(zhì)平衡。給予高熱量、高蛋白、適量脂肪、豐富維生素飲食，禁酒，避免粗糙及刺激性食物。有肝性腦病先兆者，禁食蛋白質(zhì)，伴有腹水者，限制鈉鹽及水分的攝入。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療。進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。第十節(jié) 急性胰腺炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第十節(jié) 急性胰腺炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)臥床休息，取曲膝側(cè)臥位，并發(fā)休克時(shí)，安置休克臥位。嚴(yán)密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)需要應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀并準(zhǔn)確記錄血氧含量，如有異常應(yīng)迅速協(xié)助醫(yī)師作緊急處理。觀察腹痛性質(zhì)和部位有無(wú)變化，腹痛多位于上腹正中或稍偏左，呈刀割樣劇痛。重癥急性胰腺炎觀察有無(wú)休克發(fā)生，如面色蒼白、皮膚濕冷、紫紺、脈細(xì)、尿少、血壓下降等，皮膚或鞏膜黃染時(shí)，觀察黃疸情況。遵醫(yī)囑輸入液體，保持有效靜脈通路，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。行胃腸減壓時(shí)，保持引流管通暢，記錄引流液的性質(zhì)和量。急性期禁食水，恢復(fù)期給予無(wú)脂流質(zhì)，逐漸過(guò)渡至無(wú)脂半流、低脂半流質(zhì)，少食多餐。做好基礎(chǔ)護(hù)理，禁食者給予口腔護(hù)理2次／日，保持口腔皮膚清潔，根據(jù)需要做會(huì)陰護(hù)理（導(dǎo)尿者）、尿管護(hù)理等，床單元清潔整齊，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。第十一節(jié) ERCP術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前護(hù)理：做好術(shù)前心理指導(dǎo)，向患者做好解釋工作，緩解緊張情緒。術(shù)前禁食8小時(shí)、禁水4小時(shí)。常規(guī)做碘過(guò)敏試驗(yàn)，完善術(shù)前常規(guī)檢查，備好急救藥品。術(shù)前30分鐘肌肉注射山莨宕堿lOm g、安定5～lOm g，以鎮(zhèn)靜、松弛平滑肌及減少腺體分泌。術(shù)后護(hù)理：嚴(yán)密觀察病人面色、生命體征及腹部情況并與術(shù)前對(duì)比，如有異常及時(shí)報(bào)告。嚴(yán)密觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如突發(fā)性上腹痛、高熱、便血、腹部壓痛、血尿淀粉酶升高等。術(shù)后應(yīng)暫禁食，2小時(shí)后淀粉酶正常予少量流質(zhì)，若24小時(shí)淀粉酶正常可以逐漸增加低脂飲食。禁食期間做好口腔護(hù)理，每日2次。如同時(shí)行鼻膽管引流，應(yīng)妥善固定引流管，減少活動(dòng)保證引流通暢，注意觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，每周更換引流袋2次。第十二節(jié) 腦出血護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)急性期絕對(duì)臥床休息，頭部抬高．5～300，譫妄、躁動(dòng)病人加床欄，適當(dāng)約束，減少不必要的搬動(dòng)，以免加重出血。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，隨時(shí)吸出口鼻腔的分泌物和嘔吐物。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化并詳細(xì)記錄，以便及時(shí)了解病情變化，直到病情穩(wěn)定為止。遵醫(yī)囑給予降壓藥，但不宜降的過(guò)低，以防供血不足，一般維持在150～160/90～100 mm Hg。遵醫(yī)囑給予脫水劑，注意監(jiān)測(cè)尿量、水、電解質(zhì)變化，注意心腎功能，準(zhǔn)確記錄出入液量。每4小時(shí)測(cè)體溫一次，如體溫超過(guò)38℃，可頭部、腋下放置冰袋，降低腦代謝和顱內(nèi)壓。病情危重者，發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)禁食，起病后3天如神志仍不清楚，無(wú)嘔吐及胃出血者，給鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔護(hù)理，神志清醒者給予清淡、易消化、無(wú)刺激、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，少量多餐。做好皮膚護(hù)理，按時(shí)翻身拍背，預(yù)防褥瘡，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動(dòng)態(tài)變化?；謴?fù)期應(yīng)進(jìn)行癱瘓肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、針灸等，并加強(qiáng)語(yǔ)言訓(xùn)練，促進(jìn)早日康復(fù)。進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。第十三節(jié) 腦栓塞護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)急性期臥床休息，空氣栓塞者取頭低位，并向左側(cè)臥，以免更多的空氣栓子到達(dá)腦部和左心室，如有煩躁不安和抽搐者，給鎮(zhèn)靜劑。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、肢體活動(dòng)情況，有無(wú)咳嗽、腹痛、肢體痛等新的栓塞的表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。呼吸困難者給予氧氣吸入。給予心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，關(guān)心尊重病人，增強(qiáng)病人自我照顧的能力與信心。鼓勵(lì)能吞咽的病人進(jìn)食，少量多餐，給予易消化的飲食。吞咽困難著，可鼻飼流質(zhì)飲食，原發(fā)病為心臟病合并心力衰竭者給低鹽飲食。根據(jù)醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張劑治療。起病后24小時(shí)做CT及腰穿，排除出血性梗塞及感染性栓塞，可根據(jù)醫(yī)囑給予抗凝治療，防止新的栓子的形成。做好生活護(hù)理，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥?？祻?fù)護(hù)理：與病人及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，如肢體的功能鍛煉、語(yǔ)言的訓(xùn)練。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動(dòng)態(tài)變化。1進(jìn)行出院指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人做力所能及的家務(wù)，按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。第十四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)l、給予心理支持，消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。絕對(duì)臥床休息46周，避免搬動(dòng)和用力，頭部置冰袋。根據(jù)醫(yī)囑給予足量的止痛、鎮(zhèn)靜劑，以保證病人安靜休息，禁用抑制呼吸中樞的藥物。給予高蛋白、高維生素、及營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，適當(dāng)限制入水量。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、頭痛程度、瞳孔、惡心、嘔吐等變化，如果有意識(shí)障礙，劇烈頭痛，瞳孔大小不等，血壓升高，呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)生，做好搶救的準(zhǔn)備。如有癲癇發(fā)作，根據(jù)醫(yī)囑給予抗痙劑。根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，注意觀察水、電解質(zhì)平衡，記錄24小時(shí)尿量。急性期間可使用大量止血?jiǎng)?，以防再出血，為防止繼發(fā)性動(dòng)脈痙攣，可口服鈣通道阻滯劑尼莫地平。經(jīng)造影有動(dòng)脈瘤或腦血管畸形者，應(yīng)力爭(zhēng)手術(shù)治療。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動(dòng)態(tài)變化。做好出院前指導(dǎo)，如不要情緒激動(dòng)，過(guò)度勞累，女病人12年不要分娩。第十五節(jié) 格林一巴利綜合征護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)臥床休息，吸氧，準(zhǔn)備好搶救用物，床旁備吸引器、氣管切開包及機(jī)械通氣設(shè)備，以便隨時(shí)搶救。本病的主要危險(xiǎn)是呼吸麻痹，如有呼吸肌麻痹者，取平臥位，頭偏向一側(cè)。觀察呼吸困難的程度，保持呼吸道通暢，按時(shí)翻身、捶背、體位引流、吸痰預(yù)防墜積性肺炎和肺不張。密切觀察病情變化。有心悸、心音弱、脈搏快、心律不齊，考慮有心肌損害，應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，保證休息，減慢輸液速度，記錄出入液量，預(yù)防心力衰竭和肺水腫。給高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、富于營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后應(yīng)抬高床頭，防止窒息，吞咽困難者給予鼻飼流質(zhì)飲食。做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，對(duì)癱瘓肢體要做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并使其處于功能位，預(yù)防肌肉萎縮和足下垂，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。肢體疼痛嚴(yán)重者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，禁用杜冷丁類藥物。氣管切開病人，執(zhí)行氣管切開護(hù)理常規(guī)。做好心理護(hù)理，消除恐懼和焦慮心理，使其積極配合治療。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動(dòng)態(tài)變化。做好出院指導(dǎo)，如主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)訓(xùn)練、按摩等，減少后遺癥。第十六節(jié) 癲癇疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)有專人護(hù)理，并加以防護(hù)，以免墜床或碰傷，迅速解開病人的領(lǐng)和褲帶，減少呼吸困難，改善缺氧。取下病人假牙，并將纏有紗布的壓舌板放在一側(cè)臼齒間，以免咬傷舌部和頰部保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)吸盡口腔內(nèi)的分泌物，并給氧氣吸入，無(wú)自主呼者應(yīng)做人工呼吸，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管切開。嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔變化，觀察發(fā)作的類型、記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間與頻率，對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，應(yīng)按醫(yī)囑迅速給予抗癲癇藥和脫水劑。發(fā)作后病人尚有一時(shí)意識(shí)障礙或精神癥狀，故應(yīng)做好護(hù)理，以防意意外發(fā)生。注意周圍環(huán)境安全，如熱水壺、火爐、銳利器械等應(yīng)遠(yuǎn)離病人。飲食以清淡為宜，少進(jìn)鈉鹽，避免饑餓或過(guò)飽，戒除煙酒，發(fā)作頻繁不能進(jìn)食者，給鼻飼流質(zhì)飲食。長(zhǎng)期服藥者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下從低限開始，如不能控制，再遵醫(yī)囑逐漸增加。堅(jiān)持長(zhǎng)期有規(guī)律的服藥，嚴(yán)禁突然停藥和減量，以免導(dǎo)致癲癇發(fā)作，注意觀察物的副作用。做好衛(wèi)生宣教，避免促發(fā)誘因。癲癇的誘因有疲勞、饑餓、缺睡、便秘、經(jīng)期、飲酒、感情沖動(dòng)、一過(guò)性代謝紊亂和過(guò)敏反應(yīng)。做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。1無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。1準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動(dòng)態(tài)變化。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑病人勿高空作業(yè)及在有危險(xiǎn)的機(jī)器旁邊工作，勿潛水、駕車，隨身攜帶疾病卡片，注明姓名、年齡、單位、病名、發(fā)作時(shí)處理方法等。第十七節(jié) 慢性腎功能衰竭護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)l、臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)有意識(shí)障礙的病人應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)性措施。給予高熱量、高維生素、限制蛋白質(zhì)的攝入量、限制鈉鹽的攝入，調(diào)節(jié)飲食，促進(jìn)食欲，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持機(jī)體抵抗力。加強(qiáng)心理護(hù)理。對(duì)產(chǎn)生悲觀情緒的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。密切觀察病情變化。注意意識(shí)變化、酸中毒情況、嘔吐物和排泄物的性質(zhì)、血壓變化，以及心衰、心包摩擦音、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。嚴(yán)格控制入液量，正確記錄出入量，尤其是尿量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。注意皮膚護(hù)理。皮膚瘙癢時(shí)易抓破，應(yīng)剪短病人指甲，給予溫水擦浴，保持皮膚清潔，床鋪應(yīng)清潔、干燥、平整，預(yù)防壓瘡發(fā)生，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。注意口腔衛(wèi)生，因呼吸有臭味，影響食欲，故應(yīng)經(jīng)常漱口，口腔黏膜糜爛者，應(yīng)給予相應(yīng)處理?；杳哉邎?zhí)行昏迷病人護(hù)理。如需透析者按透析護(hù)理。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動(dòng)態(tài)變化。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。第十八節(jié) 糖尿病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)l、指導(dǎo)病人生活有規(guī)律，身體情況許可，可進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者身體需要算出總熱量，分配至三餐，指導(dǎo)病人嚴(yán)格限制飲食，當(dāng)患者出現(xiàn)饑餓感時(shí)可增加蔬菜及豆制品等副食。做好生活護(hù)理，定時(shí)擦身或沐浴，保持皮膚清潔，避免襪緊、鞋硬，以免引起血管閉塞發(fā)生壞疽或皮膚潰爛而致感染，做好泌尿系護(hù)理，防止泌尿系感染。密切監(jiān)測(cè)血糖變化，應(yīng)用降糖藥時(shí)，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹、低血糖等反應(yīng)。注射胰島素時(shí)劑量應(yīng)準(zhǔn)確，嚴(yán)格按時(shí)間，宜選皮膚疏松部位，每次更換部位，嚴(yán)格執(zhí)行消毒規(guī)范，防止感染。觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，給予恰當(dāng)處理。觀察患者有無(wú)嗜睡、呼吸加深加快，呼吸呈爛蘋果味及脫水等酮癥酸中毒表現(xiàn)。詳細(xì)介紹控制飲食的意義，教會(huì)患者胰島素的儲(chǔ)存、注射劑量、消毒部位等，胰島素與低血糖的關(guān)系，低血糖的緊急處理。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)反映病情動(dòng)態(tài)變化。加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，避免精神緊張和刺激，提高病人自我管理能力，增強(qiáng)遵醫(yī)行為，延緩并發(fā)癥發(fā)生。1進(jìn)行出院指導(dǎo)，注意個(gè)人衛(wèi)生，切勿受涼，生活規(guī)律，防止外傷。第十九節(jié) 腎孟腎炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息。急性期宜給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，24小時(shí)尿量應(yīng)在1500ml以上，以促進(jìn)細(xì)菌及毒素的排出。慢性腎盂腎炎病人伴有水腫、高血壓時(shí)，應(yīng)限制水的攝入，一日不超過(guò)1000m1，飲食需低鹽、低蛋白。正確指導(dǎo)病人留取尿標(biāo)本，確保尿標(biāo)本不受污染，及時(shí)送檢。對(duì)病人注意精神護(hù)理，多加安慰和鼓勵(lì)，加強(qiáng)生活照顧。慢性重癥病人應(yīng)保持皮膚清潔，防止壓瘡，晚期伴有尿毒癥的病人，呼氣有氨味，應(yīng)注意口腔護(hù)理，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。做好保健指導(dǎo)及衛(wèi)生宣教。保持外陰清潔，防止復(fù)發(fā)，注意月經(jīng)期、新婚期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生，避免細(xì)菌逆行感染。準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動(dòng)態(tài)變化。進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。第二十節(jié) 酮癥酸中毒護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正酮癥癥狀。密切觀察病情變化，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸加快、尿量減少癥狀及休克癥狀及時(shí)通知醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。小劑量