【文章內容簡介】 寬度4MM16MM，高度3MM20MM，有人報告：骶裂孔形態(tài)多呈倒三角形（23%）、長方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有馬蹄形（20%）、不規(guī)則形（15%）。有的無骶角、無骶裂孔、骶角不對稱、尾骨骶化等變異。所有這些變異都會在骶管麻醉中造成障礙。還有一些肥胖(f233。ip224。ng)病人根本摸不到任何標。骶角缺如或不明顯，必然引起觸摸骶角定位或從尾骨尖向上定位的困難。骶裂孔狹窄或方向偏歪等變異又是穿刺失敗的另一原因。故很多醫(yī)生甚至麻醉專家謝榮也認為該部位穿刺成功率較低，約75%左右，在一定程度上減弱了它的使用價值。,第三十二頁，共六十三頁。,5．3．3骶管內容與穿刺關系 骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距離為4。7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少數人終止變異，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距離；男性；5。7CM至7。5CM，女性；4。56。4CM這可作為穿入深度的參考值。臨床不應超過3CM，囊在骶管內緊貼后壁而遠離前壁，前部布滿椎內靜脈血管網，吻合(wěnh233。)豐富，血管固定不活動，后方較稀疏。故穿刺針前部潛行易出血。 骶神經根位于骶管硬膜外腔兩側，外包纖維鞘和脂肪。第3骶神經根較粗大。直腸由交感神經和副交感神經支配，肛門、肛管部主要有陰部神經與肛門神經支配。,第三十三頁，共六十三頁。,5．3．4 定位方法 選點是要仔細體驗，手摸心會，注意總結自己(z236。jǐ)的經驗，提高穿刺成功率。腰腧穴的定位是麻醉成功的關鍵。,第三十四頁，共六十三頁。,A；直接觸摸法；兩骶角之間 B：間接觸摸法，尾骨尖法定位 首先以食指摸到尾骨尖拇指向上46CM，以拇指壓此處突出標志即兩骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作為(zu242。w233。i)穿刺點。 C：表面定位法；大小三角法 從患者左右髂后上棘連線與骶裂孔中點形成一個呈倒等腰三角即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。黃氏總括為“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即為穿刺部位，此總括頗為簡明易記。 D：丁氏垂線法 兩髂后上棘連線中點（即骶2棘突中點），垂直向下連線8cm，即可捫及凹陷。,第三十五頁，共六十三頁。,E；表面標志法 S2棘突中點到骶角連線中點的距離為5。7—7。5CM，即可從上到下沿正線定位。 F：5骨突定位法 黃氏采用5骨突定位，認為其骨性標志三角形的上角為骶中嵴末端膨隆處，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關系。因此在體表定位時這個三角形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個，都能找出穿刺點部位(b249。w232。i)。 J；臀紋末端與骶尾關節(jié)聯合定位法 肥胖及局部變異者比較成功，俯臥位時臀紋末端及骶尾關節(jié)上方1—2CM左右的凹陷處定位,第三十六頁，共六十三頁。,5．5 穿刺技巧 取左側臥位，雙下肢屈曲，以5—10ml注射器手感操作較為靈敏，在選點處垂直進針0.5—1cm即能成功。肥胖患者骶角標志不清晰時，免去皮膚局麻造成的腫脹，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三區(qū)，上區(qū)易失敗，中區(qū)易成功，下部易麻醉不全。若骶孔較長細而狹窄(xi225。zhǎi)時，斜入法針尖穿過黃韌帶，進入骶管的行程比垂直進針要長，穿過韌帶時的落空感明顯一些。在通常垂直不能刺入骶管時，亦可在常規(guī)穿刺點上下左右少許移位，一般試穿均能成功。,第三十七頁，共六十三頁。,穿刺成功四要素的標志為： （1）落空感。 （2）抽無回液回血。 （3）推藥無阻力、針芯無壓縮回彈現象(xi224。nxi224。ng)。 （4）注藥后組織無腫脹。如針頭誤入深部脂肪組織推藥雖阻力不大，但可見皮下麻藥積聚而輕微隆起。 穿刺成功后用2%利多卡因7—8ml快速注入，注完后再回抽無液，即拔針，十分鐘即可達到麻醉目的。,第三十八頁，共六十三頁。,5．6 不良反應及處理 骶管麻醉(m225。zu236。)屬于小范圍麻醉(m225。zu236。)，全身影響小，一般是安全的，但亦有少數病例在麻醉(m225。zu236。)過程中有中毒癥狀、出血、低血壓，甚至全脊麻等。,第三十九頁，共六十三頁。,A 穿刺出血 在不良反應中出血比較常見，有人報告穿刺一次成功而出血者占26%，實踐臨床沒有這么多，僅約0.6%。多發(fā)生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內靜脈叢。特別是碰到骶管，在前壁推進，損傷和誤入血管的機率較高。對回抽有血者立即退針改向上少許移位、試穿成功、回抽無血即注藥，再有血者即放棄，改用其他麻醉。對回抽無血，注藥后有癥狀者，不能否認因回抽而產生(chǎnshēng)負壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項活瓣。所以對穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)現有血立即停藥拔針，以減少麻藥進入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。,第四十頁，共六十三頁。,B．誤入蛛網下腔引起全脊麻，是一種嚴重的并發(fā)癥。 脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔，裂口位置高，蛛網膜終室異常降低，穿刺進入蛛網下腔的機率就越高。有報告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教訓。 預防全脊麻措施采用穿刺點“寧低勿高”。尾骨尖向上5cm為宜，“寧直勿斜”，“垂直進針”。“寧淺勿深”，“入腔即?！薄Ｗ⑺帯皩幧傥鸲唷?。注藥7—8ml足夠，“邊推邊抽”的原則進行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動受限，提示全脊麻的可能，作好(zu242。 hǎo)搶救 。,第四十一頁，共六十三頁。,C．腰腧麻醉致特異性反應(fǎny236。ng) 罕見，救治不及時，后果嚴重。注藥后出現脈緩，BP0/0，昏迷，H、P驟停。,