【文章內(nèi)容簡介】 mp。占位效應 出血性梗死呈混雜密度 病后2~3w“模糊效應”CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失(xiāoshī)amp。吞噬細胞浸潤,圖86 CT示低密度腦梗死病灶(b236。ngz224。o),輔助(fǔzh249。)檢查,第四十一頁，共一百一十二頁。,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖87) 出血性梗死混雜T1WI高信號 DWI發(fā)病(fā b236。ng)2h內(nèi)可顯示病變,圖87 MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯(m237。ngxiǎn)變窄, 腦溝幾乎消失,輔助(fǔzh249。)檢查,第四十二頁，共一百一十二頁。,輔助(fǔzh249。)檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)血管狹窄amp。閉塞部位 顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形,圖88 DSA顯示閉塞(b236。s232。)大腦中動脈,第四十三頁，共一百一十二頁。,2. 腰穿檢查 不能做CT檢查amp。臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓amp。 CSF常規(guī)(ch225。ngguī)正常,輔助(fǔzh249。)檢查,經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)頸動脈amp。頸內(nèi)動脈狹窄\ 動脈粥樣硬化斑\血栓形成 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脫垂,第四十四頁，共一百一十二頁。,1. 診斷(zhěndu224。n),中年(zhōngni225。n)以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎的可能,診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),第四十五頁，共一百一十二頁。,(1) 腦出血,表82 腦梗死與腦出血的鑒別(ji224。nbi233。)要點,(最重要為起病狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)和起病速度),診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),2. 鑒別診斷,第四十六頁，共一百一十二頁。,起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達到高峰 心源性栓子來源(l225。iyu225。n)(風心病\冠心病\心肌梗死 \亞急性細菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死 →腦水腫amp。顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),2. 鑒別(ji224。nbi233。)診斷,(2) 腦栓塞,第四十七頁，共一百一十二頁。,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯(m237。ngxiǎn)時易與腦梗死混淆 CT amp。 MRI可確診,診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),2. 鑒別(ji224。nbi233。)診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變,第四十八頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),急性卒中amp。短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥 時間就是生命 應用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術治療(zh236。li225。o)可取得較好療效, 早期診斷amp。超早期治療至關重要,要點(y224。odiǎn)提示,第四十九頁，共一百一十二頁。,急性期治療(zh236。li225。o)原則,①超早期治療 提高全民(qu225。nm237。n)腦卒中的急癥amp。急救意識 了解超早期治療重要性amp。必要性 力爭發(fā)病后3~6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療,治療(zh236。li225。o),第五十頁，共一百一十二頁。,急性期治療(zh236。li225。o)原則,治療(zh236。li225。o),②個體化治療 根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情amp?；A(jīchǔ)疾病 采取最適當?shù)闹委?第五十一頁，共一百一十二頁。,③防治并發(fā)癥 感染 腦心綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮amp。抑郁癥 抗利尿(l236。 ni224。o)激素分泌異常綜合征 多器官衰竭,治療(zh236。li225。o),急性期治療(zh236。li225。o)原則,第五十二頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),急性期治療(zh236。li225。o)原則,④整體化治療, 降低病殘率amp。復發(fā)率 支持(zhīch237。)療法\對癥治療\早期康復 干預卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病),第五十三頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),(1) 對癥治療: 維持生命(shēngm236。ng)功能amp。處理并發(fā)癥,①缺血性卒中后通常無須緊急處理(chǔlǐ)高血壓 切忌過度降壓導致腦灌注壓降低 病后24~48h Bp220/120mmHg (amp。平均動脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg,②意識障礙amp。呼吸道感染者 選用適當抗生素控制感染 保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎 預防尿路感染amp。褥瘡,第五十四頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),(1) 對癥(du236。 zh232。ng)治療,③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期 臨床觀察(guānch225。)amp。顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125～250ml, 快速靜滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度amp。心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類amp。劑量,④臥床病人預防肺栓塞amp。深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 1~2次/d,第五十五頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),(1) 對癥(du236。 zh232。ng)治療,⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護 預防致死性心律失常(室速\室顫等)amp。猝死 必要(b236。y224。o)時給予鈣拮抗劑\β受體阻滯劑治療,⑥控制血糖(6~9mmol/L) 過高amp。過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素,⑦及時控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁amp。焦慮障礙,第五十六頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,①尿激酶(UK) 50~150萬IU加入(jiār249。)0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注,恢復梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶,1) 靜脈溶栓療法,第五十七頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),②重組組織(zǔzhī)型纖溶酶原激活物(rtPA) 0.9mg/kg, 最大劑量90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rtPA人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶 催化纖溶酶原→纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白(xiān w233。i d224。n b225。i)凝塊 3h內(nèi)rtPA i.v, 可降低腦梗死病殘率amp。死亡率,(2) 超早期溶栓治療,第五十八頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),②用rtPA最初(zu236。chū)24h內(nèi)不能用抗凝劑amp?？寡“逅?UK amp。 rtPA溶栓必須在?？漆t(yī)院進行 用藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高 應立即停用, 并檢查CT,(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,第五十九頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),溶栓適應證 ①急性(j237。x236。ng)缺血性卒中, 無昏迷 ②發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導下可延長至6h ③年齡?18歲 ④CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血 ⑤患者本人或家屬同意,(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,第六十頁，共一百一十二頁。,絕對禁忌證 ①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者 ②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血 ③Bp185/110mmHg ④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應\腫瘤\AVM ⑤患者14d內(nèi)大手術或創(chuàng)傷史 ⑥正用口服抗凝劑amp。肝素治療(zh236。li225。o) ⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計數(shù)100?109/L),治療(zh236。li225。o),(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,第六十一頁，共一百一十二頁。,溶栓并發(fā)癥 ①梗死灶繼發(fā)出血(chū xiě) UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓amp。血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風險 應監(jiān)測凝血時amp。凝血酶原時間 ②溶栓可引起再灌注損傷amp。腦水腫 ③溶栓再閉塞率高達10%~20%, 機制不