【正文】 \迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者 ②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血 ③Bp185/110mmHg ④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM ⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史 ⑥正用口服抗凝劑amp。x236。li225。 rtPA溶栓必須在專科醫(yī)院進(jìn)行 用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高 應(yīng)立即停用, 并檢查CT,(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,第五十九頁，共一百一十二頁。chū)24h內(nèi)不能用抗凝劑amp。li225。死亡率,(2) 超早期溶栓治療,第五十八頁，共一百一十二頁。n b225。o),②重組組織(zǔzhī)型纖溶酶原激活物(rtPA) 0.9mg/kg, 最大劑量90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rtPA人類8號(hào)染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶 催化纖溶酶原→纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白(xiān w233。,治療(zh236。o),(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,①尿激酶(UK) 50~150萬IU加入(jiār249。,治療(zh236。過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素,⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁amp。y224。ng)治療,⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù) 預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)amp。o),(1) 對(duì)癥(du236。,治療(zh236。劑量,④臥床病人預(yù)防肺栓塞amp。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 20%甘露醇125～250ml, 快速靜滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度amp。ng)治療,③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期 臨床觀察(guānch225。o),(1) 對(duì)癥(du236。,治療(zh236。呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎 預(yù)防尿路感染amp。處理并發(fā)癥,①缺血性卒中后通常無須緊急處理(chǔlǐ)高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后24~48h Bp220/120mmHg (amp。o),(1) 對(duì)癥治療: 維持生命(shēngm236。,治療(zh236。復(fù)發(fā)率 支持(zhīch237。li225。li225。o)原則,第五十二頁，共一百一十二頁。o),急性期治療(zh236。o)激素分泌異常綜合征 多器官衰竭,治療(zh236。抑郁癥 抗利尿(l236?；A(chǔ)(jīchǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委?第五十一頁，共一百一十二頁。li225。li225。o),第五十頁，共一百一十二頁。必要性 力爭(zhēng)發(fā)病后3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療,治療(zh236。n)腦卒中的急癥amp。o)原則,①超早期治療 提高全民(qu225。,急性期治療(zh236。超早期治療至關(guān)重要,要點(diǎn)(y224。li225。o),急性卒中amp。,治療(zh236。nbi233。鑒別診斷(zhěndu224。 MRI可確診,診斷(zhěndu224。,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯(m237。nbi233。鑒別診斷(zhěndu224。顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,診斷(zhěndu224。iyu225。n),2. 鑒別診斷,第四十六頁，共一百一十二頁。n)amp。ngt224。nbi233。n),第四十五頁，共一百一十二頁。n)amp。n),中年(zhōngni225。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\ 動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成 超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脫垂,第四十四頁，共一百一十二頁。)檢查,經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)(fāxi224。 CSF常規(guī)(ch225。,2. 腰穿檢查 不能做CT檢查amp。s232。n)血管狹窄amp。,輔助(fǔzh249。ngxiǎn)變窄, 腦溝幾乎消失,輔助(fǔzh249。,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖87) 出血性梗死混雜T1WI高信號(hào) DWI發(fā)病(fā b236。o),輔助(fǔzh249。吞噬細(xì)胞浸潤(rùn),圖86 CT示低密度腦梗死病灶(b236。楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫amp。ng)不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致,第四十頁，共一百一十二頁。nɡ)類型,(4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct),2個(gè)amp。shū)類型的腦梗死,臨床(l237。繼發(fā)出血 常見于大面積腦梗死后,第三十九頁，共一百一十二頁。y232。n chu225。,特殊(t232。nɡ)類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),③皮質(zhì)下型大腦(d224。shū)類型的腦梗死,臨床(l237。 Gerstmann綜合征 主側(cè)病變經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語, 非主側(cè)體象障礙,第三十七頁，共一百一十二頁。ngz224。nɡ)類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),②皮質(zhì)后型大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈amp。shū)類型的腦梗死,臨床(l237。偏身感覺障礙 情感障礙\強(qiáng)握反射\局灶性癲癇 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語,第三十六頁，共一百一十二頁。zh236。n chu225。,特殊(t232。閉塞伴血壓降低 心源性amp。n)血管供血區(qū)分界處amp。n chu225。,特殊(t232。nɡ)類型,(1) 大面積腦梗死,頸內(nèi)動(dòng)脈主干\大腦中動(dòng)脈主干amp。多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重 明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝,臨床(l237。ngm224。,特殊(t232。ng)交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體amp。對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行(xi224。,6. 小腦(xiǎonǎo)后下動(dòng)脈amp。偏盲 嚴(yán)重記憶障礙 確診CTamp。i)閉塞綜合征,診斷 中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)(huīf249。n)的臨床綜合征,5. 椎基底動(dòng)脈(d242。,臨床表現(xiàn),腦梗死常見(ch225。丘腦網(wǎng)狀激 活系統(tǒng)受累) 對(duì)側(cè)偏盲amp。n)麻痹 一個(gè)半綜合征\眼球上視不能(上丘受累) 光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類AR瞳孔,頂蓋前區(qū)病損) 一過性amp。完全(w225。瞳孔異常 單amp。nɡ ji224。o)供血 中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉,基底動(dòng)脈尖綜合征,5. 椎基底動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),第三十頁，共一百一十二頁。od224。,基底動(dòng)脈尖分支小腦(xiǎonǎo)上動(dòng)脈amp。nɡ ji224。n)眩暈\嘔吐\眼震\共濟(jì)失調(diào)\站立不 穩(wěn)\肌張力降低等 腦干受壓amp。,小腦上\小腦后下\小腦前下動(dòng)脈閉塞 小腦梗死常見(ch225。nɡ ji224。面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹amp。s232。n)的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),第二十七頁，共一百一十二頁。njīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)),腦梗死常見(ch225。,5. 椎基底(jī dǐ)動(dòng)脈閉塞綜合征,中腦支閉塞 Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)(d242。nɡ ji224。nɡ)偏斜 \娃娃頭amp。雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死, 危及生命 眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷amp。i)→丘腦綜合征 對(duì)側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度 輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈手足徐動(dòng)癥等,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),第二十五頁，共一百一十二頁。i)→紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫 舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng) 對(duì)側(cè)感覺障礙,丘腦膝狀體動(dòng)脈(d242。nǎo)后動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 丘腦穿通動(dòng)脈(d242。ng)失認(rèn))\幻視\行為綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),第二十四頁，共一百一十二頁。)垂直性反向偏斜(vertical skew deviation),雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞 皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉) 不能識(shí)別熟悉面孔(面容(mi224。ngm224。n)的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),第二十三頁，共一百一十二頁。n)閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血) 優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累命名性失語\失讀\不伴失寫,腦梗死常見(ch225。,4. 大腦(d224。nɡ ji224。ngzhī)近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部amp。,3. 大腦(d224。nɡ ji224。n)癥狀 (眶動(dòng)脈amp。i)閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺障礙(胼周amp。,3. 大腦前動(dòng)脈(d242。nɡ ji224。吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢(shì)半球