【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 倫理分析］此案例涉及知情同意與保護(hù)性醫(yī)療之間的矛盾沖突,二者都有其正確性的一面,如果強(qiáng)調(diào)知情同意而告知患者真情,會(huì)刺激患者不利于治療。如果強(qiáng)調(diào)保護(hù)性醫(yī)療而不及時(shí)告知患者,醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神,心理狀態(tài)作出保護(hù)性醫(yī)療的抉擇,并且將病情告知了家屬,因此,不負(fù)道德責(zé)任.[案例30] 一對(duì)農(nóng)村夫婦,有一子一女,在未獲得準(zhǔn)許的情況下已懷孕7個(gè)月,鄉(xiāng)計(jì)生委勸其到縣醫(yī)院做引產(chǎn),孕婦住院后,縣醫(yī)院婦科進(jìn)行藥物引產(chǎn),當(dāng)這對(duì)夫婦得知引產(chǎn)下的是活男嬰,拒絕醫(yī)生以予處理,醫(yī)生應(yīng)如何處理? [倫理分析] ,并指出藥物引產(chǎn)影響嬰兒的正常發(fā)育, ,醫(yī)生本尊重本人意愿的原則不做處理,交鄉(xiāng)計(jì)劃生委解決.[案例31] 患者李某,男,32歲,患者告訴醫(yī)生有幾次不可控制的沖動(dòng)想殺死妻子,但這種想法出現(xiàn)以后他又很害怕,他不可能殺死其妻子,醫(yī)生猶豫是否應(yīng)告訴患者的妻子,擔(dān)心告訴之后會(huì)被患者知道而終止治療,:在此情況下,心理醫(yī)生應(yīng)如何決策? [倫理分析] (尤其是心理治療中的醫(yī)患關(guān)系)時(shí)應(yīng)該為患者保守秘密,醫(yī)生有解密的義務(wù),這也是履行其對(duì)他人,醫(yī)生擔(dān)心患者對(duì)其妻子可能會(huì)造成傷害,因而可以告訴其妻子一些真相(不一定說其丈夫想要傷害她,可說其丈夫有可能傷害她),但是務(wù)必讓她保密,不能讓其丈夫知道此事,醫(yī)生應(yīng)教會(huì)患者的妻子配合對(duì)其丈夫治療的方法,這是最佳解決途徑.[案例32] 一位三年級(jí)醫(yī)學(xué)生到某教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí),一位病人對(duì)這位實(shí)習(xí)生說:|今天我真幸運(yùn)沒有遇到實(shí)習(xí)生來實(shí)習(xí),:當(dāng)帶實(shí)習(xí)生的老師派這位實(shí)習(xí)生為這個(gè)病人做檢查時(shí),這位學(xué)生是否應(yīng)告訴他自己是實(shí)習(xí)生? [倫理分析]１．教學(xué)是教學(xué)醫(yī)院的重要任務(wù)之一，在教學(xué)醫(yī)院住院的病人有接受實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的義務(wù)。２．實(shí)習(xí)生應(yīng)該堅(jiān)持邊服務(wù)邊學(xué)習(xí)，在服務(wù)中學(xué)習(xí)和提高，雖然實(shí)習(xí)給病人帶來一些麻煩和痛苦，但病人也從實(shí)習(xí)中得到益處。３．當(dāng)病人未詢問實(shí)習(xí)生身份時(shí)，可以不告訴病人，但一旦問起應(yīng)如實(shí) 6 告訴，或在檢查之后告訴。只要和病人建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，一般病人會(huì)接受實(shí)習(xí)生，即使有個(gè)別病人拒絕實(shí)習(xí)生檢查，可以耐心解釋，但是最終要尊重病人的自主性?！景咐常场恳晃恍睦磲t(yī)生計(jì)劃在給患者進(jìn)行心理治療時(shí)錄像，一方面是為了積累科研資料，另一方面是為了教學(xué)使用。但是，如果讓患者知道此事勢(shì)必將影響其心理狀態(tài)而不利于治療，也不利于科研的準(zhǔn)確性和教學(xué)錄像的質(zhì)量。試問：這位心理醫(yī)生是否應(yīng)該讓患者知道錄相的真相？「?jìng)惱矸治觥乖摪咐?，如果心理醫(yī)生事先告訴患者，既不利于患者的治療，也不利于資料的準(zhǔn)確性；如果心理醫(yī)生不告訴患者,那么將侵犯患者知情同意的權(quán)利。因此，心理醫(yī)生的最佳選擇是，可在不告訴患者的情況下先錄像，并將錄像中患者的面貌進(jìn)行遮蓋處理，然后再告訴患者。如果患者回意，可以把錄像帶作為科研和教學(xué)資料；如果患者不同意，則當(dāng)著患者的面把錄像帶銷毀。如果不能保證此錄像帶只作為科研和教學(xué)資料而被安全地使用，那么就應(yīng)在錄像之前征求患者的意見?！景咐常础炕颊邚垼兀?，女，６０歲，退休教師。因直腸癌晚期，醫(yī)生行麥?zhǔn)鲜中g(shù)。術(shù)后６個(gè)月，病人復(fù)診時(shí)另一醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生將消毒紗布留在病人陰道內(nèi)。隨即取出，病人對(duì)此極為不滿，要追究手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任。手術(shù)醫(yī)生得知后，當(dāng)即打電話向病人賠禮道歉，電話內(nèi)容為：“我對(duì)你并沒有什么印象，也記不清楚是哪位病人了。我昨日風(fēng)言風(fēng)語的聽到??你手術(shù)已６個(gè)月，你出院后為什么沒有找我來復(fù)查？消毒紗布遺留在你的陰道內(nèi)給你帶來了痛苦，我向你賠禮道歉?！闭?qǐng)對(duì)上述醫(yī)生的電話內(nèi)容進(jìn)行倫理分析?！?jìng)惱矸治觥股鲜鲭娫拑?nèi)容有不妥之處：其一，說“我對(duì)你沒有什么印象”，說明沒有創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系和談話氣氛；其二，說“我昨日風(fēng)言風(fēng)語地聽到??”說明對(duì)自己的差錯(cuò)缺乏深刻的認(rèn)識(shí)：其三，說“６個(gè)月沒有找我復(fù)查”，似有推脫責(zé)任之意。綜上所述，此案例為一般差錯(cuò)，醫(yī)生既有差錯(cuò)就應(yīng)向病人談清楚，否則是對(duì)病人知情權(quán)的不尊重，而且還應(yīng)向患者誠(chéng)心誠(chéng)意的賠禮道歉?！緦?shí)例３５】患者王，男，３５歲。因陽(yáng)痿到某醫(yī)院泌尿科就診。醫(yī)生從病史中得知，患者與愛人素來感情較好，但他在一次和女同事出差中發(fā)生了性關(guān)系，出差返回后總是精神緊張、焦慮，對(duì)愛人有負(fù)罪感，從而發(fā)生了陽(yáng)痿。因其愛人不知何故，于是催促并陪伴患者來醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)生診斷患者為繼發(fā)性陽(yáng)痿，并予以開導(dǎo)，而后讓患者離開診室，又讓其愛人進(jìn)入診室。醫(yī)生將實(shí)情告知患者的愛人，、并希望她能合作而原諒丈夫的行為、這樣患者的陽(yáng)痿可以慢慢痊愈?；颊叩膼廴水?dāng)醫(yī)生的面答應(yīng)合作，但是返回家后卻向其丈夫提出離婚。為此，患者不能諒解醫(yī)生的行為，從而發(fā)生了醫(yī)患糾紛。請(qǐng)對(duì)醫(yī)患糾紛的原因和責(zé)任進(jìn)行倫理分析?！?jìng)惱矸治觥乖摪咐嗅t(yī)患發(fā)生糾紛是因?yàn)獒t(yī)生沒有保守患者的隱私、秘密，而將其暴露給患者的愛人造成的。醫(yī)生的動(dòng)機(jī)是好的，但是效果不好，因此應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任?？梢?，醫(yī)生光有良好的動(dòng)機(jī)不行，必須堅(jiān)持動(dòng)機(jī)與效果的統(tǒng)一。[案例３６]患者孫ｘｘ，社會(huì)性別女，１８歲，農(nóng)民。因不來月經(jīng)到某教學(xué)醫(yī)院診治。經(jīng)醫(yī)生體格檢查和染色體檢查，確診為男性假兩性畸形，于是收入住院準(zhǔn)備做性別矯正手術(shù)。當(dāng)在別的病房實(shí)習(xí)的幾個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生聽說后，帶著好奇的心情去看望病人，他們找到該人的病室，其中一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生當(dāng)著病室其他病人的面直接了當(dāng)征求患者的意見：“聽說你是男性假兩性畸形病人，讓我們檢查一下好嗎？”病人不語，面色通紅，而且馬上痛哭起來。實(shí)習(xí)醫(yī)生看到此景，驚慌地離去。同病室的其他病人愕然，并以同男病人住一病室而向醫(yī)生提出了抗議。請(qǐng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的行為和其他病人的抗議進(jìn)行倫理分析.「?jìng)惱矸治觥够颊叩纳鐣?huì)性別是女性，當(dāng)醫(yī)生診斷“她”為男性假兩性畸形時(shí)猶如晴天霹靂，會(huì)產(chǎn)生巨大的心理負(fù)擔(dān)。實(shí)習(xí)醫(yī)生不了解病人的心理，為滿足好奇心，當(dāng)著其他病人暴露病人隱私，等于雪上加霜，其行為是不當(dāng)?shù)?。因此，?shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)吸取教訓(xùn)，只有從關(guān)心、同情病人入手，保守病人的隱私，堅(jiān)持在服務(wù)中學(xué)習(xí)，在贏得病人的信任與合作后，才能很好地完成實(shí)習(xí)任務(wù)。盡管男性假兩性畸形的病人的社會(huì)性別是女性，以及病人選擇了維持原 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來性別的手術(shù)，但與其他女病人收住在一個(gè)病室也是不恰當(dāng)?shù)模渌∪说目棺h是可以理解的。因此，不管其他病人是否提出抗議，術(shù)前還是單住一房間為妥，既能較好的保守病人的隱私，也不會(huì)對(duì)其他病人帶來傷害?！緦?shí)例３７】患者錢，女，３８歲，農(nóng)民。與一５０歲離異的男性結(jié)婚３個(gè)月，雙方感情較好，但因性交疼痛到某大醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。體格檢查：患者面色發(fā)褐，有小的喉結(jié)，乳房平坦，男性陰毛，陰帶肥大，陰唇發(fā)育欠佳，陰道為５ｃｍ深的盲囊，未及子宮，盆腔可及一個(gè)直徑６ｃｍ中等硬度的腫物，染色體檢查為４６ＸＹ。于是，醫(yī)生診斷為男性假兩性畸形、盆腔腫物待查。此時(shí)，醫(yī)生只告知患者和家屬需要住院開腹探查腫物的性質(zhì)）患者和家屬同意住院。住院后，開腹探查見腫物比較局限，無周圍淋巴結(jié)腫大，切除腫物的病理診斷為肇丸精原細(xì)胞瘤。故而，術(shù)后需要繼續(xù)化療。請(qǐng)問：術(shù)后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)否告訴病人和家屬性別的真相?！?jìng)惱矸治觥够颊呤菒盒阅[瘤，手術(shù)后需要繼續(xù)化療，對(duì)病人和家屬都會(huì)帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，如果此時(shí)告知雙方性別的真相，等于雪上加霜，也不利于配合化療，甚至?xí)l(fā)生意外。因此，暫不要告知患者和家屬性別的真相，這符合不傷害和有利的原則。但是待病人化療結(jié)束而要出院時(shí)，還是告知雙方其性別的真相為宜，這樣符合誠(chéng)實(shí)的原則。如果雙方維持婚姻，醫(yī)務(wù)人員還要為性交疼痛提供醫(yī)療上的幫助?！景咐常浮炕颊卟蹋?，２０歲，保姆，未婚懷孕３個(gè)月需要住院人流。為此，她不得不告訴女主人，女主人問她如何懷孕，她說是一個(gè)星期日出外旅游被流氓強(qiáng)奸，女主人對(duì)她深表同情，于是帶她住院人流并替她交了住院押金。住院后，醫(yī)生再次追問她如何被強(qiáng)奸、是否上告，她開始不語，后經(jīng)醫(yī)生啟發(fā)才說出是女主人的已婚兒子強(qiáng)奸了她，因女主人待她不薄才未上告，最后還讓醫(yī)生替她保密。＼試問：醫(yī)生應(yīng)該替她保密嗎？【倫理分析】原則上，醫(yī)生應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)而替其保密。但是，醫(yī)生也應(yīng)該維護(hù)其法律的尊嚴(yán)，啟發(fā)患者維護(hù)自己的權(quán)益，向壞人壞事進(jìn)行斗爭(zhēng)，鼓勵(lì)她告發(fā)強(qiáng)奸者。至于患者最后是否上告，取決于她自己?！景咐常埂恳粚?duì)夫婦抱著低燒兩周的嬰兒前往某醫(yī)院兒科就診，因怕醫(yī)生敷衍了事特意掛了一個(gè)副主任醫(yī)生的專家號(hào)。然而，當(dāng)輪到他們就診時(shí)，卻擠進(jìn)一位帶著孩子的家長(zhǎng)搶先就診，這位家長(zhǎng)與專家又說又笑看似熟人，專家詳細(xì)檢查后說：“你的孩子雖瘦，但沒什么疾病，以后給孩子加強(qiáng)些營(yíng)養(yǎng)就行了?！奔议L(zhǎng)說：“謝謝！有事需要我?guī)兔ΡM管打電話?。　闭f完，帶著孩子離去。此時(shí)，專家才讓抱著嬰兒的父母進(jìn)去，專家邊聽父母的訴說邊簡(jiǎn)單做了一下檢查，然后開了一張化驗(yàn)單，讓給嬰兒驗(yàn)血，接著專家又叫別的患兒進(jìn)入診室。待嬰兒的爸爸取回化驗(yàn)結(jié)果交給專家后，專家沒有看化驗(yàn)單就將開好的處方交給嬰兒的爸爸，并說：“嬰兒是發(fā)燒待查，先吃些藥試試?！眿雰旱母改割H感困惑，遲疑了一會(huì)，還是抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院兒科診治。試問：嬰兒的父母為什么又抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院？請(qǐng)進(jìn)行倫理分析。［倫理分析」嬰兒的父母原來抱著對(duì)專家的信任而就診，但是專家的言行使嬰兒的父母期望破滅。從倫理上分析：一是專家不尊重病人平等就醫(yī)的權(quán)利，生人與熟人不一樣。雖然醫(yī)生可以根據(jù)患者的輕重緩急安排診治順序，但是后擠進(jìn)去的家長(zhǎng)帶去的孩子并沒有明顯的疾病，并且檢查的比較仔細(xì)；而對(duì)焦急等待的嬰兒父母來說，不但延誤了就診，而且檢查草草了事，故而從心理上使嬰兒父母產(chǎn)生不平衡感。二是專家雖讓嬰兒化驗(yàn)，但化驗(yàn)結(jié)果未看就開好了處方，并且這個(gè)處方是在診斷未明的情況試著開的，這不能不引起嬰兒父母對(duì)專家責(zé)任感的懷疑。上述兩個(gè)方面，可能是嬰兒父母不信任專家而趕往另家醫(yī)院兒科就診的原因?！景咐矗啊炕颊呲w某，女，３４歲，農(nóng)民。因鼻干、有臭味等，到某衛(wèi)生院就診。接診的男醫(yī)生檢查后說：“你患的是臭鼻癥，我們衛(wèi)生院治不了，還是到大醫(yī)院診治吧！”同室的女醫(yī)生邊在鼻子前扇著邊說：“你鼻子發(fā)出的臭味真難聞。還不戴上口罩？！”為此，正值嚴(yán)熱的夏天，患者赴北京某大醫(yī)院耳鼻喉科就診。接守她的是兩位實(shí)習(xí)醫(yī)生，因患者有口音，加之戴著大口罩，實(shí)習(xí)醫(yī)生難以明白病史，于是其中的男實(shí)習(xí)醫(yī)生說：“大嫂，請(qǐng)你摘下口罩?！贝藭r(shí)，病人只是搖搖頭，但并不摘口罩。女實(shí)習(xí)醫(yī)主又說：“夏天戴著大口罩多熱呀，況且我們聽不清你說什么，這樣對(duì)診療不利?。　边@時(shí)，病人才 10 羞愧地解釋說：“我也不愿意戴口罩，可是衛(wèi)生院說我得了臭鼻癥，女實(shí)習(xí)醫(yī)生又寬慰病人說：沒有關(guān)系。”這樣病人才摘下口罩，經(jīng)實(shí)習(xí)醫(yī)生診查，開了處方，并請(qǐng)帶教老師復(fù)查。然后，男實(shí)習(xí)醫(yī)生邊將處方交給病人邊說：“你患了萎縮性鼻炎，一定要堅(jiān)持治療。”病人感動(dòng)也接過處方，邊離去邊連聲道謝，并說一定再來。請(qǐng)對(duì)該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析?！?jìng)惱矸治觥埂埃l(wèi)生院醫(yī)生將俗名告之病人，無形中增加了病人的心理負(fù)擔(dān)。特別是女醫(yī)生不顧及病人的痛苦，而斤斤計(jì)較病人發(fā)出的臭味，等于給病人心理上雪上加霜，也會(huì)使病人產(chǎn)生自卑感，這是缺乏同情心的表現(xiàn)。２．實(shí)習(xí)醫(yī)生禮貌對(duì)待病人，不嫌棄病人，認(rèn)真負(fù)責(zé)地給病人診治，這是良好醫(yī)德的表現(xiàn)，因此得到病人的配合和感謝.【案例４１】一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā)生過幾次。一位正在婦科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生和她關(guān)系融洽，在一次聊天時(shí)談及病情，病人說:“你能為我絕對(duì)保密嗎？”在醫(yī)學(xué)生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出血不止。此時(shí)，醫(yī)學(xué)生面臨以下選擇：（１）遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何人；（２）向她保證為其守密，然后告訴指導(dǎo)醫(yī)生全部實(shí)情，但要求指導(dǎo)醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴的；（３）不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人真情，就不能適當(dāng)治療，這樣會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)。請(qǐng)問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？[倫理分析]，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護(hù)病人的隱秘是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是一種職業(yè)道德。然而，當(dāng)保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時(shí)，如果醫(yī)學(xué)生糾纏所謂的絕對(duì)保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療。２．考慮到醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的?！景咐矗病恳晦r(nóng)村患者張某，４０歲。診斷為左側(cè)甲狀腺瘤，擬行腺瘤摘除術(shù)。麻醉師施行利多卡因和丁卡因混合液行兩側(cè)頸深神經(jīng)叢阻滯麻醉，麻醉后出現(xiàn)呼吸急促，行氣管插管時(shí)因技術(shù)不熟練捅破氣管，造成雙側(cè)胸部皮下氣腫。經(jīng)迅速搶救脫離危險(xiǎn)。術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)是否向患者及家屬講明實(shí)情發(fā)生爭(zhēng)執(zhí):有的醫(yī)生主張如實(shí)講明術(shù)中失誤，承擔(dān)一定責(zé)任；有的醫(yī)生認(rèn)為已脫離危險(xiǎn)，只要今后吸取教訓(xùn)就行了，免得講后加重患者精神負(fù)擔(dān)。請(qǐng)問：從倫理學(xué)角度分析，你應(yīng)當(dāng)怎么去做，理由是什么？「?jìng)惱矸治觯荩保樽韼熡捎诩夹g(shù)不熟練給患者造成不必要的損害和痛苦，對(duì)于這一術(shù)中事故，麻醉師負(fù)有一定的道德責(zé)任。２．術(shù)后應(yīng)當(dāng)將術(shù)中發(fā)生的事故無條件地向患者及家屬講清，承認(rèn)錯(cuò)誤作自我批評(píng)，并減免一部分醫(yī)療費(fèi)用。如果不告訴病人及家屬真相，患者一旦察覺反而思想負(fù)擔(dān)更重，而且也是對(duì)其權(quán)利的侵害?！景咐矗场恳换颊咭蚰I上腺皮質(zhì)增生癥繼發(fā)性高血壓三度，收住院準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前醫(yī)生向患者家屬交代：“擬施腎上腺次全切除，手術(shù)有一定危險(xiǎn)，甚至可能危及生命。”家屬簽字同意手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)增生之腎上腺比正常大３倍，與腎、脾、胰尾粘連，在牽拉游離腎上腺時(shí)誤傷脾臟而致破裂出血，因難以控制而行脾切除，并將左腎上腺全切。術(shù)后，病人恢復(fù)較好。在出院前一天，家屬偶然機(jī)會(huì)在病歷上發(fā)現(xiàn)脾被切除而詢問醫(yī)生，醫(yī)生解釋說：“為了避免患者心理負(fù)擔(dān)，沒有告訴患者及家屬?！被颊呒覍僖詾楹尾幌蚣覍僦v明為由，要求追究醫(yī)生責(zé)任。請(qǐng)你對(duì)此進(jìn)行倫理分析，并說明醫(yī)生有否責(zé)任?！?jìng)惱矸治觯荩保谑中g(shù)中誤傷脾臟而破裂出血，因出血難以控制而行脾切除，這屬于術(shù)中的技術(shù)事故，術(shù)后待病人病情恢復(fù)后，應(yīng)當(dāng)向患者家屬或患者講清并作自我批評(píng)、道歉，減免一部分費(fèi)用。２．當(dāng)患者家屬在偶然機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)脾被切除，醫(yī)生解釋“為了避免患者心理負(fù)擔(dān)：“這種理由是不充分的。因?yàn)榛颊呒盎颊呒覍儆袡?quán)了解手術(shù)治療的全過程，包括術(shù)中的事故