【文章內(nèi)容簡介】 ：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護理措施告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護理措施指導(dǎo)患者自我護理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）指導(dǎo)患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病患者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾 病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。（4）規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。（6）加強心理護理預(yù)導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。危重病人安全管理措施危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護士，先電話通知接收科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。認真落實分級護理制度。危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護陪同前往。遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。配合醫(yī)生搶救時，護士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起醫(yī)療糾紛。對譫妄、噪動和意識障礙的病人，合理使用防護工具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工具的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見做好基礎(chǔ)護理，嚴防護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥護士在工作中嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格交接班，同時做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責。加強巡視病房，嚴密監(jiān)測病人生命體征，及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。壓瘡風險評估與報告制度瘡風險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、危重、強迫體位者入院或大于手術(shù)后當天內(nèi)必須完成初次評估(用Braden壓瘡風險護理，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當評估值達危險臨界值時，應(yīng)48—72小時進行評估，直到評估值至正常范圍，當病情發(fā)生變化時隨時評估。報告制度和程序：一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報，低風險向護理組長報告：中度風險向病區(qū)護士長報告，高度風險向質(zhì)控部報告。院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入III期壓瘡，須報告病區(qū)護士長，并在24h內(nèi)報告質(zhì)控部，并填寫好《壓瘡報告單》，院外帶入I、II期壓瘡需于72h填寫《壓瘡報告單》報告質(zhì)控部。會診制度（1）對護理效果不明顯或III期壓瘡、疑難病例需質(zhì)控部會診并提供指導(dǎo)。（2）對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由質(zhì)控部監(jiān)督護理。（3）質(zhì)控部組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護理單》。壓瘡的處理：I、II期壓瘡由臨床護士在護士長的指導(dǎo)下處理，III期或者疑難傷口由質(zhì)控部組織臨床護士進行處理。對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風險護理單》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。病人出院或死亡后，將《壓瘡風險護理單》和《壓瘡（傷口）護理單》及時歸入病歷保存，《壓瘡報告單》交由質(zhì)控部。質(zhì)控部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處罰。難免壓瘡，實行三級報告制度。申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱，生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重。屬嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或兒可以申報難免壓瘡。申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向質(zhì)控部書面報告難免壓瘡病例，質(zhì)控部組織成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。跟蹤處理：對批準的病例由質(zhì)控部組織院內(nèi)護理會診，制訂預(yù)防措施，護士長根據(jù)病人具體情況組織實施，質(zhì)控部每周1—2次查房聽取護長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。危重病人搶救制度危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報告醫(yī)院總值班，并填寫病危通知單一式二份，一分交病人家屬，另外一份存檔。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。第四篇：壓瘡診療及護理規(guī)范壓瘡診療及護理規(guī)范一、定義壓瘡是指局部組織長時間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好部部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、高?；颊吒呶；颊撸ㄖ匚！㈤L期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護。四、診斷（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出 現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。淺度潰瘍期：表皮水泡破潰