【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ～)，使膽液流入膽囊，在膽囊收縮前，膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌先暫時(shí)性收縮，使膽囊壓上升至(～)kPa，而膽道系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)，依靠膽管、膽囊和Oddi括約肌三個(gè)部分的正常運(yùn)動(dòng)功能 l 單管支撐管要放至少半年l 高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國(guó)BismuthCorlett分型方法：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時(shí)侵犯左右肝管。l 中段膽管癌：肝十二指腸韌帶骨骼化、膽腸吻合下端膽管癌：胰十二指腸切除l 壺腹部周期癌：包括壺腹部癌、十二指腸下端癌、十二指腸腺癌 l 結(jié)腸右曲就是結(jié)腸肝曲，結(jié)腸左曲就是結(jié)腸脾區(qū) l 脂溶性維生素：A/D/E/K l 尿三膽：尿膽素、尿膽素原、尿膽紅素l 糞膽素是糞便的主要顏色、尿液里沒(méi)有尿膽紅素l ALT顯示肝損傷程度的敏感性大于AST，但是其倆的高低和嚴(yán)重程度并不成正比。（骨骼肌、心臟、腎臟損傷也可引起他倆升高）l 皮膚瘙癢多見(jiàn)于梗黃和肝細(xì)胞性黃疸 l 梗黃導(dǎo)致尿膽紅素升高：由于非結(jié)合型膽紅素不溶于水，結(jié)合性膽紅素本應(yīng)隨著膽汁進(jìn)入腸道。由于梗阻，迫使其經(jīng)腎臟排泄 l 膽道損傷的酶學(xué)：排除妊娠、生長(zhǎng)、骨骼疾病外，ALP明顯升高主要提示肝膽疾病。GGT和ALP同時(shí)升高更提示肝膽疾病。且明顯升高更提示淤膽保留脾臟的胰體尾切除術(shù)7例臨床分析 l 肝癌伴癌綜合征(1)紅細(xì)胞增多癥：肝癌伴細(xì)胞增多癥的發(fā)生率約2%～10%，外周血白細(xì)胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內(nèi)紅細(xì)胞生成素(EPO)水平往往增高。有實(shí)驗(yàn)表明：在肝癌細(xì)胞漿內(nèi)存在EPO，而癌旁肝細(xì)胞和非實(shí)質(zhì)性細(xì)胞中則無(wú)。免疫電鏡發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見(jiàn)EPO反應(yīng)產(chǎn)物，提示可能是由肝癌細(xì)胞生成的。有人認(rèn)為：肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥是肝細(xì)胞趨于惡性轉(zhuǎn)化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。(2)低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)。或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細(xì)胞刺激因子或糖原儲(chǔ)存過(guò)多。亦可因肝癌組織過(guò)多消耗葡萄糖所致。此癥嚴(yán)重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時(shí)對(duì)癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見(jiàn)的伴癌綜合征之一，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率達(dá)300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見(jiàn)。發(fā)生機(jī)制為：①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降，可以出現(xiàn)低血糖癥。②肝功能減退使胰島素滅活減緩。③肝癌及癌旁肝細(xì)胞可以自分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGFs)，促進(jìn)血糖的降低。(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現(xiàn)，此特點(diǎn)可與腫瘤骨轉(zhuǎn)移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鑒別。當(dāng)出現(xiàn)高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時(shí)，易被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝性腦病，應(yīng)予高度重視。(4)高膽固醇血癥：國(guó)外報(bào)道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達(dá)38%，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析，具有以下特點(diǎn)：①塊狀型肝癌多見(jiàn)。②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復(fù)發(fā)時(shí)可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動(dòng)脈栓塞后腫瘤復(fù)發(fā)的參考指標(biāo)。(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān)。經(jīng)手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞等有效治療后，血小板數(shù)目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點(diǎn)有：①外周血小板數(shù)目增多，多數(shù)波動(dòng)在400109/L～1000109/L之間。②少見(jiàn)血栓形成及出血。③骨髓象可見(jiàn)巨核細(xì)胞和血小板增多。(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標(biāo)志之一。研究發(fā)現(xiàn)，28P陰性的肝癌患者可以出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥。因此，對(duì)原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應(yīng)加強(qiáng)檢查和隨訪(fǎng)，以排除HCC存在的可能。(7)其他全身癥狀：其他罕見(jiàn)的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類(lèi)癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。膽管擴(kuò)張的分型： Ⅰ，膽總管囊腫 Ⅱ，憩室性 Ⅲ，膽總管憩室Ⅳ，肝內(nèi)膽管囊腫合并膽總管囊腫 Ⅴ，僅肝內(nèi)膽管囊腫（caroli?。┣谐夷[粘膜再做膽腸吻合、胰膽分流l 在無(wú)失血情況下，沒(méi)補(bǔ)一個(gè)IU的紅細(xì)胞，血色素應(yīng)升1g，紅細(xì)胞壓積升3% 一個(gè)單位紅細(xì)胞是200ml l 只有普通胰島素是靜滴嗎？余都得皮下？l 外科熱一般不超過(guò)3天，不超過(guò)38度l 一般認(rèn)為發(fā)熱有三種情況：感染；免疫系統(tǒng)疾??；血液系統(tǒng)疾病等。l 血鈣：l 膽總管一般58cm，直徑48mm，分為十二指腸上段、后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段 l ～。增高：見(jiàn)于脫水，糖尿病，急性腎炎等。降低：見(jiàn)于尿崩癥，慢性腎炎等。l 胰膽合流異常是指胰膽管匯合部位不在十二指腸乳頭，而在十二指腸壁外或匯合部形態(tài)和解剖的先天性畸形。如胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，導(dǎo)致胰管和膽總管遠(yuǎn)端異常連接，結(jié)果使胰液反流入膽總管，引起膽總管反復(fù)發(fā)生炎癥破壞其管壁的彈力纖維，使管壁失去張力而擴(kuò)張，部分患兒因胰管內(nèi)壓升高引起復(fù)發(fā)性急性或慢性胰腺炎。l 中央型肝癌切除的解剖基礎(chǔ)肝靜脈血容量大, 管壁菲薄, 且無(wú)靜脈瓣, 在肝手術(shù)中肝靜脈易受損傷而不易修補(bǔ), 一旦損傷出血兇猛, 還可導(dǎo)致空氣栓塞。下腔靜脈肝上膈下段長(zhǎng)度報(bào)道為 177。、, 尚有直接匯入肝后下腔靜脈的分散的小肝靜脈, 總稱(chēng)為肝短靜脈或肝背靜脈系統(tǒng), 其數(shù)目大小不等, 一般 4～8 支, 最少 3 支,最多 31 支, 單獨(dú)開(kāi)口于肝后下腔靜脈主要是中下段的左前壁、前壁和右前壁, 。手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意防止損傷。在肝后下腔靜脈上段右側(cè)壁上有一層舌狀纖維組織, 即下腔靜脈韌帶。在第二、第三肝門(mén)巨大肝癌需要游離、結(jié)扎肝右靜脈或者需要全程游離、顯露肝后下腔靜脈時(shí), 必須切開(kāi)肝右葉上的纖維組織層及下腔靜脈韌帶。中央型肝癌切除的技術(shù)基礎(chǔ)肝血流的控制: 多數(shù)肝外科醫(yī)師認(rèn)為, 改良式常溫下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先決條件, 應(yīng)列為常規(guī)。當(dāng)癌腫侵犯下腔靜脈長(zhǎng)度 2c m 或周徑 1/ 3, 須作受侵之下腔靜脈段切除, 人造血管移植,應(yīng)毫不猶豫地改用下腔靜脈轉(zhuǎn)流, 以策手術(shù)安全。充分游離肝周韌帶、精細(xì)的解剖和正確的斷肝手法是手術(shù)成功的保障: 肝周韌帶的游離: 此系中央型肝癌切除的重要步驟。只有充分游離左、右側(cè)肝周韌帶方能顯露和游離肝后、肝上及肝下下腔靜脈, 然后予以控制。同時(shí)也只有如此, 方能使諸如Ⅷ段這樣的出血高危肝段可以握持在術(shù)者手中便于控制出血。而游離肝周韌帶本身亦是具有一定危險(xiǎn)的操作, 尤其在解剖肝裸區(qū)的時(shí)候, 如果托起肝臟用力過(guò)猛, 容易導(dǎo)致右腎上腺靜脈、肝短靜脈或