【文章內(nèi)容簡介】 。王維（君自故鄉(xiāng)來，應(yīng)知故鄉(xiāng)事。來日綺窗前，寒梅著花未？）、《蠶婦》宋張俞（昨日入城市，歸來淚滿巾。遍身羅綺者，不是養(yǎng)蠶人。）、《馬詩》唐李賀（大漠山如雪，燕山月似鉤。何當(dāng)金絡(luò)腦，快走踏清秋。）、《絕句》唐杜甫（江碧鳥逾白，山青花欲燃。今春看又過，何日是歸年？）、《絕句》唐杜甫（遲日江山麗，春風(fēng)花草香。泥融飛燕子，沙暖睡鴛鴦。）、《八陣圖》唐杜甫（功蓋三分國，名成八陣圖。江流石不轉(zhuǎn)，遺恨失吞吳。）、《易水送別》唐駱賓王（此地別燕丹，壯士發(fā)沖冠。昔時人已沒，今日水猶寒。）、《聽彈琴》唐劉長卿（泠泠七弦上，靜聽松風(fēng)寒。古調(diào)雖自愛，今人多不彈。）、《秋浦歌》唐李白（白發(fā)三千丈，緣愁似個長。不知明鏡里，何處得秋霜）、《詠白鷺》宋陳普（我在這邊坐，爾在那邊歇。青天無片云，飛下數(shù)點雪。）第四篇：住院志書寫要求及內(nèi)容住院志書寫要求及內(nèi)容一、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為：(一)入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；(二)再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；(三)24小時內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；(四)24小時內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。二、入院記錄的書寫要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。(二)主訴：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。詞句應(yīng)簡明扼要，能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部位的病變性質(zhì)，與入院診斷相呼應(yīng)。主訴不能忽略時間概念。不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫人病名須用引號?；颊咄瑫r有幾種不同性質(zhì)的疾病時，主訴應(yīng)按主次分別列出。字?jǐn)?shù)一般不超過20字。對于單純?nèi)朐后w檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關(guān)實際情況記錄主訴。(三)現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等?，F(xiàn)病史時間與主訴時間應(yīng)一致。如舊病復(fù)發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應(yīng)簡明提及。如與本次住院無關(guān)的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現(xiàn)病史中，應(yīng)歸入既往史中。與本病(或本次住院)無關(guān)的其他疾病尚需治療者，應(yīng)在現(xiàn)病史扼要地敘述。描述癥狀應(yīng)重點圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)記錄。患者有許多癥候時，應(yīng)按癥侯的主次及其出現(xiàn)前后順序重點記錄。若為多年不愈之癥，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)相同癥候，都應(yīng)記入現(xiàn)病史；發(fā)病前已痊愈，新近又出現(xiàn)與前病相同癥侯，則前后兩次出現(xiàn)癥狀應(yīng)分別列入既往史和現(xiàn)病史中。患者有幾種內(nèi)在聯(lián)系極密切疾病時，須將這幾種疾病的臨床現(xiàn)象按時問順序綜合記錄，倘若這幾種疾病之間沒有明顯關(guān)系時，則病史中應(yīng)按主次分開。疾病演變過程及就醫(yī)經(jīng)過，對病程短的急性病需逐日逐時進(jìn)行調(diào)查記錄，但應(yīng)避免記流水賬；對病程長的慢性病應(yīng)按疾病發(fā)展階段逐段詳細(xì)描寫發(fā)病時的病情，重點記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復(fù)。(四)既往史：患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。既往史中的系統(tǒng)回顧與現(xiàn)疾病有關(guān)的其他疾病需重點突出，詳盡回顧，無關(guān)則可簡略些。系統(tǒng)回顧主要是各系統(tǒng)特有癥狀，如既往得過某種疾病，應(yīng)扼要地記錄這種疾病主要癥狀、記敘所患疾病特征與診斷，用病名須加引號“”。若既往健康，從未患病也應(yīng)對各系統(tǒng)之特有癥狀概括性地加以否定。(五)個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史。嬰幼兒的出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史。(六)家族史。(七)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、．脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。應(yīng)突出陽性體征及對診斷和鑒別診斷有意義的陰性資料。(八)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。(十)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明，按以下順序排列：(1)主要疾病：指嚴(yán)重影響患者生命及勞動力或造成患者最大痛苦而就醫(yī)，是做為主要治療對象的疾病。(2)并發(fā)癥：包括與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病原理方面與主要疾病有密切關(guān)系的疾病。(3)伴發(fā)癥：指與主要疾病同時存在，但又無明顯關(guān)系的疾病。初步診斷緊接寫在右下角部位。(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。三、再次或多次入院記錄：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時應(yīng)書寫再次或多次人院記錄。書寫要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次人院的現(xiàn)病史。四、24小時內(nèi)入出院記錄：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。五、24小時內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)人院死亡記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。病程記錄書寫要求病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。會診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁書寫。一、首次病程記錄(一)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。(二)應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，注明書寫日期和時刻。具體內(nèi)容另起一行書寫。(三)內(nèi)容包括：患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。病例特點：主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計劃。急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過、措施、效果、上級醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。二、日常病程記錄的書寫要求及內(nèi)容日常的病程記錄是病人住院期間病情變化及診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。(一)書寫要求由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看患者的情況記錄。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。書寫病程記錄時，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。上級醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名。(二)日常病程記錄書寫內(nèi)容重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。對現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充。輔助檢查結(jié)果的臨床床意義。各種器械檢查(如x線、B超、CT、MR、病理等)應(yīng)及時注明檢查號碼。診斷的確定、修改或補(bǔ)充依據(jù)。記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。會診或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及家屬意見。反映三級查房情況(實無三級職務(wù)安排應(yīng)有二級查房)；必須寫出查房的上級醫(yī)師全名，確切、詳細(xì)記錄病情分析意見，以明確責(zé)任。危重病人的搶救經(jīng)過，與家屬談話要點，必要時請家屬或單位簽字。經(jīng)搶救無效死亡者應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因和參加搶救人員等。疑難病例的討論意見。1病情復(fù)雜而住院時間較長者，每月應(yīng)寫階段小結(jié)。1法定傳染病的疫情報告。病程中其他記錄，如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、術(shù)后記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、疑難病例討論記錄、死亡病例討論的記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、會診記錄、特殊檢查、特殊治療同意書等內(nèi)容詳見有關(guān)項目。三、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分折及下一步診療意見的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師