【文章內容簡介】 。王維（君自故鄉(xiāng)來，應知故鄉(xiāng)事。來日綺窗前，寒梅著花未？）、《蠶婦》宋張俞（昨日入城市，歸來淚滿巾。遍身羅綺者，不是養(yǎng)蠶人。）、《馬詩》唐李賀（大漠山如雪，燕山月似鉤。何當金絡腦，快走踏清秋。）、《絕句》唐杜甫（江碧鳥逾白，山青花欲燃。今春看又過，何日是歸年？）、《絕句》唐杜甫（遲日江山麗，春風花草香。泥融飛燕子，沙暖睡鴛鴦。）、《八陣圖》唐杜甫（功蓋三分國，名成八陣圖。江流石不轉，遺恨失吞吳。）、《易水送別》唐駱賓王（此地別燕丹，壯士發(fā)沖冠。昔時人已沒，今日水猶寒。）、《聽彈琴》唐劉長卿（泠泠七弦上，靜聽松風寒。古調雖自愛，今人多不彈。）、《秋浦歌》唐李白（白發(fā)三千丈，緣愁似個長。不知明鏡里，何處得秋霜）、《詠白鷺》宋陳普（我在這邊坐，爾在那邊歇。青天無片云，飛下數(shù)點雪。）第四篇：住院志書寫要求及內容住院志書寫要求及內容一、住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為：(一)入院記錄：應當于患者入院后24小時內完成；(二)再次或多次入院記錄：應當于患者入院后24小時內完成；(三)24小時內入出院記錄：應當于患者出院后24小時內完成；(四)24小時內入院死亡記錄：應當于患者死亡后24小時內完成。二、入院記錄的書寫要求及內容。(一)患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。(二)主訴：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。詞句應簡明扼要，能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部位的病變性質，與入院診斷相呼應。主訴不能忽略時間概念。不宜用診斷、檢查及檢查結果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫人病名須用引號?；颊咄瑫r有幾種不同性質的疾病時，主訴應按主次分別列出。字數(shù)一般不超過20字。對于單純入院體檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關實際情況記錄主訴。(三)現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經過及結果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等?，F(xiàn)病史時間與主訴時間應一致。如舊病復發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應簡明提及。如與本次住院無關的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現(xiàn)病史中，應歸入既往史中。與本病(或本次住院)無關的其他疾病尚需治療者，應在現(xiàn)病史扼要地敘述。描述癥狀應重點圍繞主訴提出的癥狀或體征進行詳細、系統(tǒng)記錄?；颊哂性S多癥候時，應按癥侯的主次及其出現(xiàn)前后順序重點記錄。若為多年不愈之癥，反復發(fā)作出現(xiàn)相同癥候，都應記入現(xiàn)病史；發(fā)病前已痊愈，新近又出現(xiàn)與前病相同癥侯，則前后兩次出現(xiàn)癥狀應分別列入既往史和現(xiàn)病史中?；颊哂袔追N內在聯(lián)系極密切疾病時，須將這幾種疾病的臨床現(xiàn)象按時問順序綜合記錄，倘若這幾種疾病之間沒有明顯關系時，則病史中應按主次分開。疾病演變過程及就醫(yī)經過，對病程短的急性病需逐日逐時進行調查記錄，但應避免記流水賬；對病程長的慢性病應按疾病發(fā)展階段逐段詳細描寫發(fā)病時的病情，重點記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復。(四)既往史：患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。既往史中的系統(tǒng)回顧與現(xiàn)疾病有關的其他疾病需重點突出，詳盡回顧，無關則可簡略些。系統(tǒng)回顧主要是各系統(tǒng)特有癥狀，如既往得過某種疾病，應扼要地記錄這種疾病主要癥狀、記敘所患疾病特征與診斷，用病名須加引號“”。若既往健康，從未患病也應對各系統(tǒng)之特有癥狀概括性地加以否定。(五)個人史、婚育史、女性患者的月經史。嬰幼兒的出生史、喂養(yǎng)史、預防接種史。(六)家族史。(七)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、．脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。應突出陽性體征及對診斷和鑒別診斷有意義的陰性資料。(八)?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。(十)初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項時，應當主次分明，按以下順序排列：(1)主要疾?。褐竾乐赜绊懟颊呱皠趧恿蛟斐苫颊咦畲笸纯喽歪t(yī)，是做為主要治療對象的疾病。(2)并發(fā)癥：包括與主要疾病性質不同，但在發(fā)病原理方面與主要疾病有密切關系的疾病。(3)伴發(fā)癥：指與主要疾病同時存在，但又無明顯關系的疾病。初步診斷緊接寫在右下角部位。(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。三、再次或多次入院記錄：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時應書寫再次或多次人院記錄。書寫要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次人院的現(xiàn)病史。四、24小時內入出院記錄：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。五、24小時內入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內人院死亡記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。病程記錄書寫要求病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。會診記錄、麻醉記錄、術前討論記錄、手術記錄、手術護理記錄應當另立專頁書寫。一、首次病程記錄(一)由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。(二)應當在患者入院8小時內完成，注明書寫日期和時刻。具體內容另起一行書寫。(三)內容包括：患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。病例特點：主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關的輔助檢查結果。診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計劃。急危重患者搶救，應詳述搶救經過、措施、效果、上級醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。二、日常病程記錄的書寫要求及內容日常的病程記錄是病人住院期間病情變化及診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。(一)書寫要求由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。手術患者術前應有手術者及麻醉師查看患者的情況記錄。手術后患者應連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。書寫病程記錄時，下次記錄應當緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。上級醫(yī)師應在24小時內檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補充，并簽名。(二)日常病程記錄書寫內容重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。對現(xiàn)病史或其他方面的資料進行補充。輔助檢查結果的臨床床意義。各種器械檢查(如x線、B超、CT、MR、病理等)應及時注明檢查號碼。診斷的確定、修改或補充依據(jù)。記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應。會診或有關領導及家屬意見。反映三級查房情況(實無三級職務安排應有二級查房)；必須寫出查房的上級醫(yī)師全名，確切、詳細記錄病情分析意見，以明確責任。危重病人的搶救經過，與家屬談話要點，必要時請家屬或單位簽字。經搶救無效死亡者應由當班醫(yī)師立即記錄搶救經過、死亡時間、死亡原因和參加搶救人員等。疑難病例的討論意見。1病情復雜而住院時間較長者，每月應寫階段小結。1法定傳染病的疫情報告。病程中其他記錄，如術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術同意書、術后記錄、交接班記錄、階段小結、疑難病例討論記錄、死亡病例討論的記錄、轉科記錄、搶救記錄、會診記錄、特殊檢查、特殊治療同意書等內容詳見有關項目。三、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分折及下一步診療意見的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師