【文章內容簡介】 工友及時跑上樓將火撲滅。將受害者送至醫(yī)院。馬士文燒傷面積達50%，由 于呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效，于2月20日晚12時死于醫(yī)院。劉存富燒傷面積達15%，三根手指殘疾。經(jīng)查，用人單位沒有該種作業(yè)的作業(yè)指導書，作業(yè)時無現(xiàn)場監(jiān)督；馬士文未接受足夠的業(yè)務培訓和安全培訓，劉存富從農(nóng)村來到施工隊僅僅4天。針對上述事故案例，分析直接原因、間接原因、責任者、整改措施。四、年月日，某工藝玩具廠發(fā)生特大火災事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟損失達260余萬元（時價）該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內總電閘的保險絲用兩根銅絲代替，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改廚房，內放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。該廠實施封閉式管理。廠房內惟一的上下樓梯平臺上還堆放雜物；樓下4個門，2個被封死，一個用鐵柵欄與廠房隔開，只有1個供職工上下班進出，；全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火原因是庫房內電線短路時產(chǎn)生的高溫熔渣引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的是廠長不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。經(jīng)調查確認以下事實：（1）該廠雇傭無證電工，長期超負荷用電，電線、電器安裝不符合有關安全規(guī)定要求；（2）廠房平時未對工人進行安全防火教育培訓；發(fā)生火災時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生；（3）該廠多處違反消防安全規(guī)定。對于消防部門所發(fā)“火險整改通知書”，未認真整改，留下重大火災隱患，以向整治小組介別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對此完全了解，不但不督促整改，還由鎮(zhèn)長授意給整治小組送錢說情。試根據(jù)上述材料，分析火災的直接原因、造成重大人員傷亡的主要原因和間接原因。根據(jù)有關法律法規(guī)，提出處理建議。提出整改措施。五、1994年1月24日11時25分，東北內蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團公司所屬雞西礦務局二道河子煤礦多種經(jīng)營公司七井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，死亡99人（其中女職工37人）、傷3人，事故直接經(jīng)濟損失450萬元。七井曾于1992年和1993年被東北內蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團公司多種經(jīng)營公司授予A級質量標準化井。施工七井與六井相貫通的西主運巷，屬于技術改造工程，沒有設計，礦多種經(jīng)營公司把此項工程僅作為一般掘進巷道對待。局多種經(jīng)營公司對該項目工程沒有引起重視，只是口頭同意。沒有制定貫通后相應的可靠的隔爆等安全設施。1月24日早6時40分，七井井長劉倫發(fā)、生產(chǎn)副井長劉培愛。六井井長李君分別召開七井、六井班前會。會議按照礦多種經(jīng)營公司22日決定，對各井25日停產(chǎn)放假一事做出統(tǒng)一安排和部署，對所屬各段隊當班的工作做了安排布置。8小時左右，七井87人，六井24人分別入井。當天正值公司對各井進行月末驗收，七井主任工程師黃波和七井各段段長與公司地測科主測王敬輝等4名測工入井，對左三、右四、右二工程工作面進行檢查驗收。七井于9時停電，七井左三工作面風電閉鎖裝置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及時更換。井下停電停風，引起瓦斯積聚。停電后，工人仍在井下工作。11時25分，在左三工作面，放炮員正在進行放炮作業(yè)，其他人員處于躲炮位置。因放炮員違章使用煤電鉆電源插銷，明火放炮產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。在99名遇難者中，七井同難人員多為沖擊傷，而六井遇難人員均為CO中毒，沖擊傷不明顯。當天，七井主任工程師黃波和七井各段段長與公司地測科主測王敬輝等4名測工對左三、右四、右二工程工作面地質變化和瓦斯增加未予以重視，當時驗收了左三、右二工程工作面地質變化和瓦斯量增加未予以重視，當時驗收了左三、右四、右二工程，并于11時許升井。剛升井就聽到井筒傳出一聲轟響，爆炸發(fā)生了。事故調查發(fā)現(xiàn)，七井制定了工作面停風撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡視員對巡路線、巡視點和檢查時間、巡視記錄不清；入井人員沒在配備自救器；井下沒有隔爆 設施和消塵灑水系統(tǒng)；特種作業(yè)人員（瓦斯檢查工、放炮工等）未按規(guī)定培訓考核和持證上崗；對女職工入井問題，礦務局始終沒有徹底解決。試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議；提出防止同類事故措施建議。參考答案一、答題要點ACABABD二、答題要點BAABCABC三、答題要點直接原因（1）物的不安全狀態(tài)高壓線距建筑物過近，工作場所間隔不足。（2）人的不安全行為①不按規(guī)定的方法操作：把立桿往斜上方拉； ②使用保護用具的缺陷：不穿安全服裝間接原因（管理原因）（1）作業(yè)前未切斷高壓線供電（2）不采取安全措施：鋼管距高壓線過近而未采取隔離措施；（3）沒有危險作業(yè)的作業(yè)程序；（4）作業(yè)組織不合理①作業(yè)人員安排不合理：工人不具備安全生產(chǎn)的知識和能力 ②從事危險作業(yè)任務而無現(xiàn)場監(jiān)督。責任者（1）直接責任者：馬士文、劉存富（2）領導責任者：建筑施工隊主要負責人、安全生產(chǎn)負責人（3）主要責任者：建筑施工隊主要負責人或安全生產(chǎn)負責人糾正及預防措施（1）制定危險作業(yè)的作業(yè)程序或指導書，規(guī)定狹小空間作業(yè)必須切斷高壓線供電或采取隔離措施，有專人負責現(xiàn)場監(jiān)督；（2）對工人進行嚴格的業(yè)務培訓和安全培訓。四、答題要點直接原因和間接原因 直播原因：庫房電線短路打火噴濺的熔渣引燃易燃物而蔓延成災。一樓裁床間內設置庫房，和可燃物（木板）隔開；加之廠房平時沒有安全防火教育培訓，工人自救能力差，是火災迅速蔓延擴大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規(guī)定（如安全出口、疏散通道等），使得發(fā)生火災時，工人無法迅速撤離，是造成重大人員傷亡的主要原因。間接原因：（1）該廠沒有履行安全生產(chǎn)職責；在不符合安全生產(chǎn)的條件下進行生產(chǎn)；平時缺乏安全管理及安全教育；采用不正當方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災時廠長自行逃離；是根本原因；（2）鎮(zhèn)政府沒有履行安全監(jiān)督管理職責。在消防整治小組發(fā)生“火險整改通知書”后，但督促整改不力。在尚存大量火災隱患的情況下，整治小組個別成員收受該廠賄賂，發(fā)給整改合格證。處理建議（1）根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、8891條和《消防法》有關規(guī)定，追究該廠主要負責人的法律責任；（2）根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條和《消防法》有關規(guī)定，對該廠進行行政處罰；（3）根據(jù)國務院302號令《關于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》，追究消防部門整治小組有關人員的法律責任。整改措施（1）教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負責人樹立“以人為本”的科學發(fā)展觀和政績觀；樹立“安全第一”的思想，履行各自的安全責任。（2）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及消防主管部門應按照有關法律、法規(guī)，對工廠的安 全生產(chǎn)和防火情況進行有效監(jiān)督檢查；不符合安全生產(chǎn)條件時，不予批準生產(chǎn)。（3）工廠應按照有關法律法規(guī)標準規(guī)定要求，在開工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關部門批準后，方可從事生產(chǎn)。（4）工廠應按照有關法律法規(guī)標準規(guī)定要求，加強安全管理和安全教育培訓。提高從業(yè)人員的安全素質。五、答題要點事故原因 直接原因：在施工左三路切割上山時，由于停電停風造成瓦斯積聚；放炮員違章用煤鉆電源插銷、明火放炮產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。（1）井下通風瓦斯管理混亂。沒有執(zhí)行工作面停風撤人和瓦斯排放制度；拆下的風電閉鎖裝置沒有及時更換，為違章在停風區(qū)域電鉆電源插銷明火放炮提供了條件。（2）現(xiàn)場作業(yè)組織管理混亂。礦井為了在放假前驗收而搶進度，增加入井人員，多工種交叉作業(yè)，沒在統(tǒng)一高度指揮，造成人員傷亡嚴重。（3）技術改造工程無設計，上級部門把關不嚴格。技術改造工程，沒有設計，領導重視不夠，沒有貫通后可靠的隔爆等安全設施。導致事故波及鄰井，造成災害擴大。（4）礦多種經(jīng)營公司和七井缺乏礦井災害預防意識入井人員沒有配備自救器；井下沒有隔爆設施和消塵灑水系統(tǒng)；礦井沒有編制災害預防計劃。（5）職工隊伍培訓差、素質低，瓦斯檢查員、放炮員等到特殊工種人員沒有按規(guī)定培訓考核和持證上崗，有的瓦斯檢查員無證上崗，沒有達到應知應會標準。（6）礦井安全管理標準低，抗災能力差。存在諸多安全問題的七井，竟在1992年、1993年被東北內蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團公司多種經(jīng)營公司連續(xù)兩年授予A級標準化礦井。（7）對于女職工入井問題，礦務局沒有徹底解決。事故有關責任者處理意見（1）七井井長劉倫發(fā)，是該井安全生產(chǎn)第一責任者，對通風和生產(chǎn)技術管理混亂負有直接管理責任；生產(chǎn)副井長劉培受，負責全井生產(chǎn)技術工作，對井下生產(chǎn)組織 和機電設備管理混亂負有直接管理責任。（2）礦長是全礦安全生產(chǎn)第一責任者，對礦多種經(jīng)營公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力，負有領導責任；礦多種經(jīng)營公司經(jīng)理是公司安全生產(chǎn)第一責任者，對七井安全管理負有領導責任。（3）雞西礦務局局長，是雞西礦務局安全生產(chǎn)第一責任者，對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全管理不力，負有領導責任；局多種經(jīng)營公司總經(jīng)理，是局多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)第一責任者，對這起事故負有領導責任，建議給予行政記大過處分。（4）東北內蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團公司總經(jīng)理是東煤系統(tǒng)安全生產(chǎn)第一責任者，對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全工作指導、管理不力，負有領導責任。事故教訓及防范措施這起事故的主要教訓是，煤礦企業(yè)及其主管部門法制觀念不強，執(zhí)法意識薄弱，沒有認真貫徹有關法規(guī)、規(guī)章；不能擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關系；東北內蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團公司、礦務局、礦放松了對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)統(tǒng)小井的安全管理，降低了安全管理的標準；礦井管理混亂、職工培訓教育跟不上，違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律現(xiàn)象嚴重。建議強化的防范措施如下：（1）切實貫徹落實《礦山安全法》和《煤礦安全規(guī)程》，強化依法治礦意識，牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想。（2）要理順多種經(jīng)營公司系統(tǒng)生產(chǎn)和安全管理體制，落實安全生產(chǎn)責任制，堅持“誰主管，誰受益，誰負責安全”的原則（3）切實加強對礦務局所屬各類小井的管理，嚴格執(zhí)行礦山安全法規(guī)，不得擅自降低安全標準。（4）雞西礦務局要按《礦山安全法》規(guī)定，盡快研究解決女職工從事井下勞動問題。2006年注冊安全工程師案例分析（考題）一、某民營化工企業(yè)主要產(chǎn)品為日光油漆，其生產(chǎn)車間和庫房中的主要原料和輔料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸丁 酯、苯乙烯等。生產(chǎn)車間與庫房的耐火等級為二級，二者間距為10m。原料和產(chǎn)品用機動車輛運輸。另有冬季取暖的燃煤鍋爐一臺，鍋爐房附近庫房一側與庫房間距為14m，其耐火等級為三級，企業(yè)原從業(yè)人員11人，今年初又招聘從業(yè)人員甲，現(xiàn)有從業(yè)人員12人，企業(yè)未設安全生產(chǎn)管理機構和專職安全生產(chǎn)管理人員，由技術員兼職安全生管理人員。（選擇題）二、某建筑企業(yè)，企業(yè)經(jīng)理為法定代表人，設有現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理負責人。該企業(yè)在其注冊地的某項工程施工過程中，甲班隊長在指揮組裝塔吊時，沒有嚴格按規(guī)定把塔吊吊臂防 板裝入曹尾槽中并用螺栓固定，而是用電焊將防 板點焊住。某日甲班作業(yè)過程中發(fā)生吊臂防 板開焊，吊臂折斷脫落事故，造成3人死亡、1人重傷。這次事故造成經(jīng)濟損失包括：醫(yī)療費（含護理費）45萬元，喪費及撫恤費等60萬元，處理事故和現(xiàn)場搶救費28萬元，設備損失200萬元，停產(chǎn)損失150萬元。（選擇題）三、某縣一化工廠有生產(chǎn)科、技術科、銷售科、安全科和工會等。2006年5月3日，該氨氣管道發(fā)生泄漏，3名員工中毒。在事故調查時，廠長說：因管道腐蝕造成氧氣泄漏，為不影響生產(chǎn)，廠里組織了幾次在線堵漏，但未成功，于是準備停車修補；生產(chǎn)副廠長說：緊急停車過程中，員工甲未按規(guī)定程序操作，導致管道壓力驟增、氨氣泄漏量增大，采取補救措施無效后，通知撤離，但因撤離方向錯誤，致使包括甲在內的現(xiàn)場3名員工中毒；員工甲說：發(fā)現(xiàn)泄漏后沒多想，也沒戴防護面具就進行處理，再說廠內的防護面具很少而且很舊了，未必好用；員工乙說：當時我是聞 到氣味，感覺不對才跑的，可能是慌亂中跑的方向不對，以前沒人告訴過什么情況下該往哪跑，如何防護，現(xiàn)在才知道廠里有事故應急救援預案；安全科長說：編制事故應急救援預案是廠里下達給安全科的任務，由安全科員工組成編制組，預案經(jīng)我審查后，由生產(chǎn)副廠長簽發(fā)。事故調查人員調查確認廠長、生產(chǎn)副廠長、員工甲、員工乙和安全科長所說情況基本屬實，并發(fā)現(xiàn)事故應急救援預案簽發(fā)人為已調離該廠的原生產(chǎn)副廠長，簽發(fā)日期為2005年7月8日是，預案沒在屬地負責安全生產(chǎn)監(jiān)督的管理部門備案。根據(jù)以上情景，回答下列問題：按應急準備要素的要求，指出該廠在應急準備工作中的不足。指出該廠的預案編制和預案管理中存在的問題，并提出改進建議。結合此次氨氣泄漏事故，說明該類應急預案中人員緊急疏散、撤離應包括的內容。四、某甲醇生產(chǎn)企業(yè)，生產(chǎn)原料為天然氣。甲醇成品用企業(yè)自備的10臺載重量為20t的槽灌車運輸在距離生產(chǎn)區(qū)1500t處建有甲醇灌裝15t的儲有6個裝車臺，另有1個4m高鋼制移動平臺，工人可登上該平臺開展日常維護作業(yè)。灌裝作業(yè)由人工操作完成。站區(qū)避雷裝置、防火標志及消防設施齊全。在灌裝站內劃定了黃色警戒線。所有槽灌車都按要求安裝了防靜電裝置和防火罩。根據(jù)以上情景，回答下列問題：根據(jù)《關于開展重大危險源監(jiān)督管理工作的指導意見》（安監(jiān)管協(xié)調字［2004］56號），指出該企業(yè)應上報的重大危險源，并說明理由。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》，指出灌裝站可能發(fā)生的事故，并說理由。從安全技術和安全管理的角度，指出該灌裝站應采取的事故預防措施。五、某廠有機械加工車間、噴漆車間、鍋爐房以及廠內油庫等。機械加工車間有： 加工機械7臺，、叉車2臺。噴漆車間有：調漆室、噴漆室、油漆臨時儲藏室、人員休息室等。（表壓）、額定出水溫度149℃，額定功率28MW的鍋爐。廠內油庫有3t的汽油儲罐1個及其配套的加油設備。2005年12月3日7點30分（8點正式上班），機械加工車間起重工小李做好了起吊準備