【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 濕溫之病多發(fā)于夏秋雨濕較盛季節(jié)，由感受濕熱之邪所致。夏末秋初，氣候酷熱，雨水較多，熱蒸濕動(dòng)，氤氳彌漫，人處于濕熱之氣的包圍之中，脾胃功能多較呆滯，復(fù)因貪涼飲冷，饑飽不調(diào)，損傷脾胃，導(dǎo)致濕邪困阻中焦，外在之濕熱便可乘機(jī)內(nèi)侵，內(nèi)外相合，病乃作矣。濕為陰邪，其情重濁粘膩，易阻遏氣機(jī)。濕熱裹結(jié)，熱在濕中，如油入面，難解難分，發(fā)病緩慢，膠著難解，病熱纏綿，久久(jiǔjiǔ)不愈，故本案患者身熱旬余而未退。脾為濕土之臟，胃為水谷之海，脾主運(yùn)化水濕而惡濕。長(zhǎng)夏季節(jié)濕氣較盛，脾胃運(yùn)化功能又較呆滯，再感濕邪，必困阻脾胃，影響脾胃運(yùn)化功能，阻遏氣機(jī)升降，故濕溫以脾胃為病變中心，出現(xiàn)中脘滿悶、腹脹納呆等癥。三焦為氣和水液運(yùn)行的道路，濕性散漫，重濁就下，濕邪為患，多彌漫三焦，且沿三焦之道路循行傳變，阻礙三焦氣機(jī)，濕熱蘊(yùn)郁，熏蒸于上，腠理不固則上半身陣陣汗出，但因濕性滯著難去，則汗雖出而熱不退，濕濁上蒸，氣機(jī)阻滯，氣血不能上榮于面，則面色垢濁。清陽(yáng)不升，清竅被蒙則兩耳不聰，表情淡漠，甚至神識(shí)昏蒙。濕阻陽(yáng)氣，氣血運(yùn)行澀滯，則脈動(dòng)來(lái)遲緩，沉取躁動(dòng)不安，說(shuō)明熱郁于里，不能伸展。舌苔白膩且厚提示濕邪偏盛而熱象不重。,第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。,由于病變以脾胃為中心，彌漫三焦，故治療應(yīng)當(dāng)宣陽(yáng)化濕，通利三焦，芳香醒脾，兼以導(dǎo)滯。 方中藿香梗、佩蘭均為辛竄芳香之品，可疏通肌腠，化濕透邪，藿香又有行氣之功，蘇梗寬胸利膈，理氣和中，淡豆豉味辛微溫，宣陽(yáng)化濕。肺主一身之氣，外合皮毛，主宣發(fā)肅降，為水之上源，肺氣宣則氣機(jī)暢，表氣通，濕可外散，肺氣宣則水道通調(diào)，三焦暢達(dá)，水濕得以下行，故用杏仁開(kāi)宣肺氣，以奏“啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)水濕下行”之功。蔻仁辛溫芳香，和中理氣化濕，氣化則濕亦化。梔子皮苦寒，清利濕，瀉三焦之郁火。茯苓皮淡滲利濕行水，苡仁米甘淡滲利濕邪，使之人小便(xiǎobi224。n)而出，生用兼可清熱，炒用又能健脾。杏仁開(kāi)上，蔻仁暢中，茯苓皮、苡仁滲下，合用之則分消走泄，使?jié)袢峁?。陳皮理氣健脾燥濕，醒脾開(kāi)胃。雞內(nèi)金、焦神曲消食化滯，助中焦運(yùn)化。章虛谷說(shuō)：“三焦長(zhǎng)升降之氣，由脾鼓動(dòng)，中焦和則上下順”（《醫(yī)門棒喝》）。中焦和，脾胃健運(yùn)，則水濕自化?？傊景笣裰?zé)彷p，故治療以祛濕為主。濕去則熱亦不能獨(dú)存矣。又配以西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清火生津，既助梔子以退熱，又防暑熱傷陰耗氣，兼可制約祛濕藥物之燥烈之性。肥甘油膩之品，易損傷脾胃，阻滯氣機(jī)，加重病情，故必須禁止，代之以清淡、稀軟、易消化之品，不可不慎（《趙文魁醫(yī)案選》） 羅和古等.《傷寒溫病醫(yī)案》,中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2004版:436~437,第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。,邱某，男，25歲，門診號(hào)：07301。1980年2月11日初診：1979年9月初發(fā)熱，體溫39℃。血象：白細(xì)胞3.8109/L，中性粒細(xì)胞88﹪，淋巴細(xì)胞12﹪ ，血沉38mm/h。收入某醫(yī)院，未查出感染病灶，先后用青、鏈，紅、氯霉素，氨芐西林等抗生素，發(fā)熱不能控制，加用激素治療，體溫稍降，屢次血栓白細(xì)胞均較高。骨穿報(bào)告為感染骨象，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。血培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)亦無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，其他檢查大致正常?；颊呙嫔逌?，發(fā)燒時(shí)先惡寒，背部發(fā)冷，微咳，咽喉腫痛，右脅疼痛，脘腹脹滿，食欲不振，晨起惡心，周身竄痛，睡眠易驚，大便不爽，小便短黃。若停用激素，則體溫常高達(dá)39~40 ℃,偶有數(shù)日體溫可降到38℃左右。舌尖微紅，苔黃白厚膩，脈濡微數(shù)。證屬穢濕郁遏，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜開(kāi)達(dá)募原，升清降濁。方用達(dá)原飲合升降散加減：厚樸9g，檳榔12g，草果6g，知母12g，赤芍12g，黃芩9g，青蒿15g，僵蠶9g，蟬衣6g，焦大黃12g，連翹15g，象貝母9g，甘草5g。 藥后體溫漸降至正常，有周余未發(fā)熱，諸癥皆減，飲食倍增。共服上方12劑。但停藥4天后，復(fù)發(fā)燒，仍見(jiàn)先寒后熱，右脅刺痛，惡心嘔吐，更兼頭痛，咽痛，脈濡數(shù)，苔膩略厚。繼用原方加柴胡9g，以透達(dá)伏邪。連服4劑，體溫降至37.2~37.5℃。穢濕雖膠滯難解，但已有漸化(ji224。n hu224。)之勢(shì)，仍宗原方7劑而熱退。后用小柴胡湯加減病善后，以竟全功。（《繼承心悟：蒲輔周學(xué)術(shù)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》）,第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。,二、氣分證治,第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)。,濕困中焦 身熱不揚(yáng),口不渴或渴不多飲,或渴喜熱飲, 苔白膩，脈濡緩 脘腹痞脹,惡心嘔吐,大便溏泄,小便混濁 治法：燥濕化濁，方藥：一加減正氣散 藿香梗二錢、厚樸二錢、杏仁二錢、茯苓皮二錢、廣皮一錢、 神曲一錢半、麥芽一錢半、綿茵陳二錢、大腹皮一錢 吳氏認(rèn)為此證以中焦為扼要，“以升降中焦為寶法”，故以藿香化濁，厚樸、廣皮、茯苓皮、茵陳、大腹皮瀉濕滿，用杏仁利肺與大腸之氣，神曲、麥芽升降脾胃之氣。 參見(jiàn)(cānji224。n)《濕熱條辨》P202：原文9(10條),——濕重?zé)彷p,——濕困中焦(zhōngjiāo)，脾失健運(yùn),第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。,對(duì)于濕邪偏盛阻滯中焦(zhōngjiāo)，致脾胃三焦氣機(jī)郁滯之證，列出五個(gè)加減正氣散法，以藿香、厚樸、陳皮、茯苓皮為主，辛開(kāi)泄?jié)瘢枥碇薪?zhōngjiāo)氣機(jī)。 對(duì)其濕郁較甚，脾胃升降失司，脘連腹脹，大便不爽者，用一加減正氣散 兼有濕郁經(jīng)絡(luò)而脘悶便溏，身痛舌白，脈象模糊者，用二加減正氣散 濕郁釀熱，氣機(jī)不宣，而舌黃脘悶者，用三加減正氣散 濕阻氣分，兼挾食滯，而舌苔白滑，脈緩者，用四加減正氣散 濕邪困傷脾胃，而脘悶便泄者，則用五加減正氣散 后二者不僅濕邪特盛，且脾胃陽(yáng)氣困傷，已有濕從寒化之勢(shì)?；蛑睂俸疂駷榛剂?。其治法用藥及化裁之妙，亦可作為濕熱病濕盛中焦氣分的證治參考。 一加減正氣散：藿香、厚樸、陳皮、茯苓皮、杏仁、神曲 麥芽、茵陳、大腹皮 二加減正氣散：藿香、厚樸、陳皮、茯苓皮、木防已、豆卷 通草、苡仁 三加減正氣散：藿香、厚樸、陳皮、茯苓皮、杏仁、滑石 四加減正氣散：藿香、厚樸、陳皮、茯苓皮、草果、楂肉、神曲 五加減正氣散：藿香、厚樸、陳皮、茯苓皮、大腹皮、谷芽、蒼術(shù),第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。,《溫病條辨》．中焦篇58條：“三焦?jié)裼?，升降失司，脘連腹脹，大便不爽，一加減正氣散主之” 此條與上第五十六條同為三焦受邪，彼以分消開(kāi)竅為急務(wù)，此以升降中焦為定法，各因見(jiàn)證之不同也。 方論：正氣散本苦辛溫兼甘法，今加減之，乃苦辛微寒法也。去原方之紫蘇、白芷(b225。izhǐ)，無(wú)須發(fā)表也。去甘桔，此證以中焦為扼要，不必提上焦也。只以藿香化濁，厚樸、廣皮、茯苓、大腹瀉濕滿，加杏仁利肺與大腸之氣，神曲、麥芽升降脾胃之氣，茵陳宣濕郁而動(dòng)生發(fā)之氣，藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以諸皮皆涼，瀉濕熱獨(dú)勝也。 《溫病條辨》．中焦篇59條：濕郁三焦，脘悶便溏，身痛，舌白，脈象模糊，二加減正氣散主之。 上條中焦病重，故以升降中焦為要。此條脘悶便溏，中焦證也，身痛舌白，脈象模糊，則經(jīng)絡(luò)證矣，故加防己急走經(jīng)絡(luò)中濕邪；以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以實(shí)大便也；大豆黃卷從濕熱蒸變而成，能化蘊(yùn)釀之濕熱，而蒸變脾胃之氣也。,第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。,《溫病條辨》．中焦(zhōngjiāo)篇60條：穢濕著里，舌黃脘悶，氣機(jī)不宣，久則釀熱，三加減正氣散主之。 前兩法，一以升降為主，一以急宣經(jīng)隧為主。此則以舌黃之故，預(yù)知其內(nèi)已伏熱。久必化熱，而身亦熱矣，故加杏仁利肺氣，氣化則濕熱俱化，滑石辛淡而涼，清濕中之熱，合藿香所以宣氣機(jī)之不宣也。 《溫病條辨》．中焦篇61條： 穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣散主之。 以右脈見(jiàn)緩之故，知?dú)夥种疂褡?，故加草果、查肉、神曲，急運(yùn)坤陽(yáng)，使足太陰之地氣不上蒸手太陰之天氣也。 《溫病條辨》．中焦篇62條：穢濕著里，脘悶便泄，五加減正氣散主之。 穢濕而致脘悶，故用正氣散之香開(kāi)；便泄而知脾胃俱傷，故加大腹運(yùn)脾氣，谷芽升胃氣也。以上二條，應(yīng)入前寒濕內(nèi)中，以同為加減正氣散法，欲觀者知化裁古方之妙，故列于此。,第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。,《溫病條辨》．中焦篇63條:脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱。內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒(shāngh225。n)，必轉(zhuǎn)壞證。徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。 脈緩身痛，有似中風(fēng)，但不浮，舌滑不渴飲，則非中風(fēng)矣。若系中風(fēng)，汗出則身痛解而熱不作矣；今繼而復(fù)熱者，乃濕熱相蒸之汗，濕屬陰邪，其氣留連，不能因汗而退，故繼而復(fù)熱。內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，脾胃困于濕也；外復(fù)受時(shí)令之濕，經(jīng)絡(luò)亦困于濕矣。倘以傷寒發(fā)表攻里之法施之，發(fā)表則誅伐無(wú)過(guò)之表，陽(yáng)傷而成痙，攻里則脾胃之陽(yáng)傷，而成洞泄寒中，故必轉(zhuǎn)壞證也。濕熱兩傷，不可偏治，故以黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱，蔻仁、豬苓宣濕邪之正，再加腹皮、通草，共成宣氣利小便之功，氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清矣。,第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。,濕阻腸道，傳導(dǎo)失司 神識(shí)如蒙 少腹硬滿，大便不通 苔垢膩 治療：清熱化濕，宣通(xuān tōnɡ)腸道氣機(jī) 方藥：宣清導(dǎo)濁湯 方用晚蠶砂化腸道濁濕，皂莢子宣通肺與大腸之氣，“通大便之虛閉”。不可按濕熱里結(jié)腸道而用攻下之法。,濕濁蔽塞(b236。s232。)清竅，上壅,濕郁腸道，氣機(jī)(q236。 jī)阻痹．下閉,濕熱之證,第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。,濕濁蒙上、泌別失司,具有神識(shí)如蒙，嘔逆，尿閉三大主癥，以尿閉為關(guān)鍵 苔白，渴不多飲為濕邪偏盛之象 先宜芳香(fāngxiāng)開(kāi)竅，繼用淡滲利濕 先用安宮牛黃丸、繼用茯苓皮湯,第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。,《溫病條辨》．中焦篇56條：“吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識(shí)昏迷，舌白，渴不多飲，先宜芳香，通神(tōnɡ sh233。n)利竅，安宮牛黃丸。繼用淡滲，分消濁濕，茯苓皮湯。” 此證表里經(jīng)絡(luò)臟腑三焦，俱為濕熱所困，最畏內(nèi)閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱，而護(hù)神明。但牛黃丸不能利濕分消，故繼以茯苓皮湯。 《溫病條辨》．中焦篇66條：“濕郁經(jīng)脈，身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹，內(nèi)外合邪。純辛走表，純苦清熱，皆在所忌。辛淡法薏苡竹葉散主之?！?上條但痺在經(jīng)脈，此則臟腑亦有邪矣，故又立一法。汗多則表陽(yáng)開(kāi)，身痛則表邪郁。表陽(yáng)開(kāi)而不解表邪，其為風(fēng)濕無(wú)疑。蓋汗之解者寒邪也。風(fēng)為陽(yáng)邪，尚不能汗解，況濕為重濁之陰邪，故雖有汗不解也。學(xué)者于有汗不解之證，當(dāng)識(shí)其非風(fēng)則濕，或?yàn)轱L(fēng)濕相搏也。自利者小便必短，白疹者風(fēng)濕郁于經(jīng)絡(luò)毛竅，此濕停熱郁之證，故主以辛涼解肌表之熱，辛淡滲在里之濕。俾表邪從氣化而散，里邪從小便而驅(qū)。雙解表里之妙也，與下條勘自明。,第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。,濕熱并重、困阻中焦 發(fā)熱汗出不解, 渴不多飲,或口不渴 苔黃膩膩，脈濡數(shù) 脘腹痞脹,惡心嘔吐,便溏,小便短赤色黃 治療(zh236。li225。o)：辛開(kāi)苦降，清熱化濕，方用王氏連樸飲 厚樸、半夏辛開(kāi)泄化脾濕，菖蒲芳香化濁助厚樸、半夏以醒脾祛濕，黃連、山梔苦寒降泄里熱，辛開(kāi)苦降，以分解互結(jié)之濕熱。 嘔吐較甚，可加入姜汁、竹茹、旋復(fù)花、代赭石。 若氣分濕邪未化，熱盛陷營(yíng)，癥見(jiàn)煩燥不安，胸腹斑點(diǎn)隱隱，苔黃滑而膩，舌質(zhì)紅絳者，可在王氏連樸飲中加犀角（水牛角）丹皮、白薇、銀花露等，此即葉天士所謂“若從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中”。,——濕熱(shī r232。)并重,——濕困中焦(zhōngjiāo)，脾失健運(yùn),第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。,