【文章內(nèi)容簡介】 3 討論 避免監(jiān)測及藥物中斷 術(shù)后患者到達ICU時,最重要的是避免心律監(jiān)測和藥物的中斷。在將病人從轉(zhuǎn)運床轉(zhuǎn)移到ICU病床時，不應(yīng)停止藥物、液體的輸入，并且應(yīng)及時將橈動脈插管的傳感器轉(zhuǎn)換到ICU的監(jiān)測儀并重新調(diào)零。立即接好原已調(diào)整好呼吸機參數(shù)并確保呼吸機的正常工作，并在搬運接呼吸機后立即進行心肺聽診，保證氣道通暢和雙肺聽到呼吸音,且雙肺呼吸音清，兩側(cè)對稱，無氣管插管打折、脫出等情況發(fā)生。本組病人在護理時發(fā)現(xiàn)1例病人在搬運后出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)立即搶救后恢復，1例聽診雙肺未聞及呼吸音，查明呼吸機故障未送氣且未報警，立即予以手動通氣，更換呼吸機，避免了悲劇的發(fā)生。 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 長期心臟瓣膜病變所致的血流動力學改變使心臟功能受到損害,加之術(shù)中切除瓣膜破壞了心臟正常解剖結(jié)構(gòu),雙瓣置換術(shù)心臟停跳時間較長，心肌缺血再灌注損傷較為嚴重，并且因為反復灌注冷灌液，組織缺氧，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，所有這些均影響心功能,嚴重的可導致低心排綜合征。所以,瓣膜替換術(shù)后應(yīng)密切觀察并記錄HR、BP、CVP等數(shù)值,結(jié)合血氣分析中電解質(zhì)、hct、HGB、BE等檢驗結(jié)果,判斷有無血容量不足、低心排等并發(fā)癥的發(fā)生。 血容量的監(jiān)測及補充 心臟瓣膜病人往往病程都較長,長期的瓣膜病變大部分病人都存在靜脈系統(tǒng)的淤血,導致肝腎功能損害，從而影響凝血功能導致引流增多,另外術(shù)后尿量一般較多，這些都會導致術(shù)后容量的不足。如果不能及時有效地補足血容量,必將導致循環(huán)功能障礙,嚴重時導致低心排血量綜合征。補液性質(zhì)主要根據(jù)液體出入情況,血色素(HGB)或紅細胞壓積,電解質(zhì)檢測來決定。若引流液較多且HGB低于10g/L，hct低于35％,應(yīng)補充血漿和紅細胞懸液,若HGB正常而無其它失血情況時可適當選用晶體、膠體液交替使用以維持有效循環(huán)血量。 加強患者生命體征、病情變化及心電圖的監(jiān)測 雙瓣膜置換病人需嚴密觀察生命體征，即BP、心率、心律、SaO體溫、CVP變化與病情變化，正確認識和鑒別低心排綜合癥。所謂低心排綜合癥是指體外循環(huán)術(shù)后，由于心臟排血量顯著減少，以致重要臟器灌注不足而引起的休克癥候群。臨床主要表現(xiàn)為血壓下降，中心靜脈壓升高，尿量減少，脈博細數(shù)，煩燥不安，肢體濕冷，缺氧等，一旦判斷明確，應(yīng)立即通知醫(yī)生。并遵醫(yī)囑運用多巴胺、多巴酚丁胺強心；適當控制液體速度；減輕后負荷；做好對癥處理（如防止心包填塞等）。需特別注意監(jiān)測心率、心律的變化，最常見的心律失常為室性早博、房顫、心動過緩、房撲、室上速等，護士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以便能及時發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報告，而不至于延誤治療影響病人愈后甚至生命。監(jiān)護中護士應(yīng)力求避免或及時消除導致惡性心律失常的隱患，如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈及人為操作失誤等因素［3］。 心功能的監(jiān)測 由于雙瓣置換術(shù)的病人心功能一般較差，因此術(shù)后常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺（3～5ug/Kgmin）和硝普鈉來支持心功能，維持收縮血壓在100～110mmHg，平均動脈壓80mmHg（非高血壓患者，高血壓患者可適當提高血壓，但不應(yīng)高于140mmHg）。如果需要應(yīng)用大劑量多巴胺（10ug/Kgmin）時仍然不能維持理想的血壓，那么就則往往提示心功能狀態(tài)較差,要加用多巴酚丁胺,甚至米力農(nóng)、腎上腺素。合用兩種或兩種以上正性肌力藥提示可能存在低心排血量綜合征。如果判明發(fā)生低心排血量綜合征，應(yīng)用腎上腺素、米力農(nóng)仍然不能維持血壓的情況下，就應(yīng)毫不猶豫的加用去甲腎上腺素，甚至靜脈推注腎上腺素、去甲腎上腺素，安裝IABP改善冠脈血供，降低心肌做功。同時復查血氣，根據(jù)電解質(zhì)的結(jié)果補充電解質(zhì)，注意血鈣的維持。如果仍然不能維持血壓，則考慮左心功能輔助裝置的應(yīng)用，以最大限度的改善病人的心功能，挽救病人的生命。同時雙瓣膜置換的病人需依據(jù)患者的病情及有無并發(fā)癥、中心靜脈壓高低來決定單位時間液體入量、輸液速度來維護心功能。如雙瓣膜置換合并左心室偏小、左房成形；雙瓣膜置換加左房血栓清除；感染性心內(nèi)膜炎再次換瓣，中重心功能不全患者往往需嚴格控制入量和輸液速度來維護左心功能，以防發(fā)生肺水腫、心力衰竭等。當然，一般補液需根據(jù)出量（即尿量、各管道引流量、汗液丟失量、嘔吐量等相加），量出為入既不能限制入量導致有效血容量不足，也不能過多過快的補充液體，加重心功能不全，術(shù)后24小時出入量應(yīng)基本呈平衡狀態(tài)。本組病人中發(fā)生低心排血量綜合征11例，經(jīng)應(yīng)用各種血管活性藥物后救治成功7例，死亡4例，其中2例因低血壓時間過久并發(fā)多器官功能衰竭死亡。 呼吸功能的監(jiān)測 在應(yīng)用呼吸機輔助呼吸時，要根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)適宜的通氣參數(shù),保持呼吸機達到理想的工作標準。使用呼吸機時防止氣壓傷,宜選用高容低壓氣囊,充氣量8ml左右。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隔的最小壓力。同時應(yīng)根據(jù)病人的具體情況按需拔除氣管插管。使用呼吸機的原則是:①除非非常必要,只要沒有明確的禁忌癥,氣管插管應(yīng)盡早拔除。②病情危重或體質(zhì)很差的病例,即使有明確的拔管指征,也應(yīng)適當延長呼吸機使用時間。拔除氣管插管前都要進行脫機自主呼吸試驗［1］。術(shù)后應(yīng)按需吸痰,避免由于頻繁吸痰造成氣道分泌物增多,氣道粘膜損傷而增加感染機會。吸痰應(yīng)由淺入深,以免將氣管外部的痰帶入氣管內(nèi)。吸痰管大小合適,［2］,每次吸痰應(yīng)在10s內(nèi)完成,避免在氣管內(nèi)反復上下提插或深部停留。不恰當?shù)奈禃驗槿毖趸蚪桓猩窠?jīng)興奮導致心律失常、急性心功能衰竭或心跳驟停。我們的體會是如果有氣管內(nèi)插管,則遵循有痰即吸、吸則有效、長間歇、短而快的吸痰原則。如果拔除了氣管插管,則給患者定時體療,并鼓勵患者自主咳嗽,咳痰,必要時超聲霧化吸入，機械排痰機深度排痰等。 術(shù)后各種管道的護理 ①保持各種管道裝置無菌，尤其是各管口和接頭無菌。輸液管、輸血管及輸入血管活性藥物管分開；②保持各管道的固定通暢,尤其是動靜脈管道，以防止影響血壓和CVP的監(jiān)測；③同時注意觀察記錄心包、縱隔引流液的量、色及溫度。術(shù)后應(yīng)每15～30min擠壓引流管1次,防止管口被血凝塊堵塞,以保證有效引流。如果發(fā)現(xiàn)引流較多，則應(yīng)增加擠壓引流管的次數(shù)，如果短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或停止，尤其是在應(yīng)用大量促凝血藥物的前提下，如果并發(fā)心率快、血壓低、CVP增高等情況應(yīng)高度警惕心包填塞的可能性，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并增加擠壓引流管的次數(shù)。如果突然發(fā)現(xiàn)引流管有大量紅色血液涌出，則應(yīng)考慮到左室破裂的可能性，及時通知醫(yī)生。④保持尿管通暢,觀察尿量、顏色、測比重,待循環(huán)穩(wěn)定后及早拔除尿管。 加強抗凝治療的護理 引流管拔除術(shù)后當天或第2天口服華法林維持凝血酶原時間達18~25s，活動度在30%左右為宜。凡置換機械瓣者，需終生抗凝冶療；選用生物瓣者一般抗凝3個月即可。服用抗凝劑期間，觀察有無出血或滲血、皮炎、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腸痙孿、腹瀉等，一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑減量或停藥、抽血、查凝血酶原時間及活動度來調(diào)整用藥劑量。長期服藥的患者如需拔牙或接受其他手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前暫停抗凝藥2天，以防出血；如與其他藥同時服用時，無論是增加或減少抗凝藥的用量均需在醫(yī)生的指導下進行服藥。 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 瓣膜替換術(shù)后因為解除了靜脈系統(tǒng)及腎臟淤血,往往尿量很多,很容易導致水、電解質(zhì)及酸堿平衡。所以術(shù)后除嚴密監(jiān)測血容量的變化之外，要按時監(jiān)測動脈血氣的變化，維持電解質(zhì)和酸堿平衡。尤其是血K＋的濃度，～,監(jiān)護室內(nèi)補鉀不必局限于3‰的限制，%的原則,低鉀血癥需較長時間才能糾正,同時需輸入較多的液體,增加了心臟的容量負荷,而瓣膜置換術(shù)后要嚴格地限制補液量及速度。因此如果出現(xiàn)低血鉀，可以用微量泵來輸注高濃度鉀（如當血清鉀［4］）。但是應(yīng)注意用微量泵泵鉀應(yīng)走專一管道,不應(yīng)在同一