【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 院病人優(yōu)先收治，上級(jí)醫(yī)生將患者治療情況反饋家庭醫(yī)生，簽約醫(yī)生做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)。（四）一對(duì)一健康問(wèn)題咨詢(xún)：根據(jù)簽約居民不同的健康狀況和需求，以老年人及慢性病患者為主要服務(wù)對(duì)象，提供每年不少于4次的主動(dòng)健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)。（五）建立健康檔案：為簽約家庭建立統(tǒng)一、規(guī)范、完整的居民電子健康檔案，并實(shí)行信息化動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新補(bǔ)充相關(guān)信息。（六）個(gè)體化健康教育：在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的支持下，定期在家庭區(qū)域組織開(kāi)展健康講座、義診、咨詢(xún)等有針對(duì)性的健康教育 與健康促進(jìn)活動(dòng)。每年對(duì)簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的健康方案，使居民了解自己健康狀況的同時(shí)，知道如何進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防保健。（七）針對(duì)重點(diǎn)人群的健康管理：每年為65歲以上老年人、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者，提供1次免費(fèi)全身健康體檢；每年為高血壓及糖尿病患者提供4次面對(duì)面隨訪，并免費(fèi)測(cè)血壓、4次空腹血糖、開(kāi)展健康指導(dǎo)等；對(duì)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，提供免費(fèi)服藥；做好孕13周前建卡、產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后42天健康檢查及新生兒家庭訪視、兒童免疫接種等工作。（八）指導(dǎo)開(kāi)展健康自我管理：根據(jù)簽約居民健康，以“分類(lèi)服務(wù)、按需服務(wù)”為原則，為轄區(qū)重點(diǎn)人群提高健康管理服務(wù)，指導(dǎo)其開(kāi)展健康自我管理。四、優(yōu)惠政策（一）慢性病連續(xù)處方：對(duì)于病情穩(wěn)定、依從性好的慢性病患者，在限定的藥品目錄內(nèi)適當(dāng)延長(zhǎng)單次配藥時(shí)間。（二）差別化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策：簽約服務(wù)對(duì)象在簽約機(jī)構(gòu)處就診，其xx門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例在原來(lái)的基礎(chǔ)上提高3各百分點(diǎn)。（三）減免政策：每人每年簽約服務(wù)費(fèi)用120元，財(cái)政補(bǔ)貼40元、醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼40元、個(gè)人承擔(dān)40元，低保及低保邊緣、失獨(dú)家庭、殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者、養(yǎng)（敬）老院入住老年人，減免個(gè)人承擔(dān)部分。五、特色服務(wù)（一）醫(yī)共體建設(shè)：與普陀醫(yī)院建立預(yù)約、轉(zhuǎn)診、急救合作機(jī)制，簽訂醫(yī)療救助聯(lián)動(dòng)協(xié)議，凡在我院簽約的居民，需要上轉(zhuǎn)救治，我院簽約醫(yī)生可以直接與病區(qū)聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)優(yōu)先就診、優(yōu)先預(yù)約床位，開(kāi)通門(mén)診、住院綠色雙通道。（二）中醫(yī)藥特色：充分發(fā)揮我院中醫(yī)特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)勢(shì)，并把中醫(yī)藥服務(wù)納入簽約個(gè)性化服務(wù)包，內(nèi)容包括空腹血糖、肝功能、腎功能、血脂、針刺（保?。?、拔罐（保?。⒓儼?、頭部推拿，首次簽約居民可以免費(fèi)享受其中一項(xiàng)服務(wù)。中醫(yī)醫(yī)生配合簽約醫(yī)生做好轄區(qū)居民中醫(yī)養(yǎng)生、健康保健指導(dǎo)等工作。（三）慢性病精細(xì)化管理：對(duì)轄區(qū)內(nèi)部分慢性病患者進(jìn)行詳細(xì)的基線調(diào)查，并通過(guò)強(qiáng)家庭醫(yī)生慢性病管理能力，建立慢性病管理與考核規(guī)范化流程，與上級(jí)醫(yī)院合作，探索慢性病精細(xì)化管理工作規(guī)范和運(yùn)行模式，以提高慢性病患者管理效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，不斷提高我院健康服務(wù)的有效性和可及性。六、工作方法（一）健全組織領(lǐng)導(dǎo)：成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照網(wǎng)格分布，建立十個(gè)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，明確職能，制定工作制度，為簽約服務(wù)工作構(gòu)架了完整的框架。（二）配套建設(shè)：重點(diǎn)做好家庭診室改造，落實(shí)一人一診間，滿(mǎn)足醫(yī)生開(kāi)展家庭診療和患者隱私保護(hù)等需要。建立完善信息系統(tǒng)，做好預(yù)檢分診、掛號(hào)候診、家庭診療、內(nèi)部轉(zhuǎn)診服務(wù)流程的改造。根據(jù)醫(yī)療需求開(kāi)設(shè)住院病房，配備必要的醫(yī)療設(shè)備和硬件設(shè)施。（三）分步實(shí)施：由易到難，分三階段完成，第一階段，先開(kāi)展低保及低保邊緣、失獨(dú)家庭、殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者、慢性病患者、養(yǎng)（敬）老院入住老年人等簽約需求較高的居民簽約，在3月底完成。第二階段，尋求政府支持，請(qǐng)社區(qū)干部協(xié)助，積極動(dòng)員，集中簽約，主要針對(duì)一般人群和簽約積極性不高的居民，在9月底完成。第三階段、查漏補(bǔ)缺，通過(guò)健康檔案系統(tǒng)、門(mén)診進(jìn)一步篩查，查找漏簽居民，確保有效簽約率達(dá)到30%以上。（四）保障藥品供應(yīng)：由于我院藥品種類(lèi)有限，無(wú)法完全滿(mǎn)足居民用藥需求，如果居民與我院家庭醫(yī)生簽約，部分目錄外的藥品，通過(guò)藥事委員會(huì)討論通過(guò)，報(bào)衛(wèi)計(jì)局審批后，可以?xún)?yōu)先為簽約居民配備，對(duì)于無(wú)法配備的特需藥品，經(jīng)藥事委員會(huì)審核后，可以為居民代購(gòu)配送。（五）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康管理服務(wù)：我院2017年與xx鎮(zhèn)大岙養(yǎng)老院簽訂了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)議》，在養(yǎng)老院建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作室，由政府提供場(chǎng)地、電腦、打印機(jī)等基礎(chǔ)設(shè)施，我院提供網(wǎng)絡(luò)保障和必要的急救藥品，指定一名家庭醫(yī)生，每?jī)芍艿金B(yǎng)老院巡診一次，了解老年人健康狀況、開(kāi)展慢性病隨訪管理。（六）強(qiáng)化政策宣傳：通過(guò)門(mén)診、健康知識(shí)講座、公共健康咨詢(xún)活動(dòng)等途徑向居民宣傳簽約服務(wù)政策。通過(guò)印刷宣傳資料，發(fā)放簽約服務(wù)聯(lián)系卡，制作市民卡卡套等方式，向居民積極宣傳，營(yíng)造良好簽約服務(wù)氛圍。（七）強(qiáng)化監(jiān)管考評(píng)：制定簽約服務(wù)績(jī)效考核方案，定期對(duì)每 個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施全面、真實(shí)、負(fù)責(zé)的績(jī)效考核。重點(diǎn)考核評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生的簽約率、檔案合格率、基礎(chǔ)就診率、健康知識(shí)知曉率、服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度等。完善服務(wù)經(jīng)費(fèi)的保障體制，將簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)的不超過(guò)10%用于獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，30%用于機(jī)構(gòu)運(yùn)作，60%發(fā)放給家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)。xx鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2018年1月20日第四篇：家庭醫(yī)生簽約工作計(jì)劃豐滿(mǎn)區(qū)前二道鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約工作計(jì)劃為了更好地進(jìn)行簽約工作，我院以“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)式”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實(shí)施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護(hù)為方向的長(zhǎng)期的負(fù)責(zé)式照顧和健康管理，力爭(zhēng)早日實(shí)現(xiàn)“戶(hù)戶(hù)擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。具體工作計(jì)劃如下：一、成立團(tuán)隊(duì)工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作需要及人員變動(dòng)，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行了合理調(diào)整，以便更好的服務(wù)于廣大居民。第一團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：郭俊峰、張金花；隊(duì)員 ：熊奇、史克哲、關(guān)宏君、佟海龍、馬里、關(guān)秀萍 第二團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：黃艷、紀(jì)大力；隊(duì)員：佟偉、楊建華、程紹英、于海東、張明、李穎；二、服務(wù)對(duì)象 主要以轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性?。ㄓ绕涫歉哐獕骸ⅱ蛐吞悄虿。┗颊?、精神病康復(fù)者、生活不便的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動(dòng)人口、計(jì)劃生育特殊家庭、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者以及其他有簽約服務(wù)需求的農(nóng)村居民。三、服務(wù)方式（一）提供基本醫(yī)療服務(wù)常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。門(mén)診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案：團(tuán)隊(duì)工作按團(tuán)隊(duì)服務(wù)人口比率完成建檔任務(wù)，且確保每份檔案都要真實(shí)有效。重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)：對(duì)簽約家庭中的65歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性?。ㄓ绕涫歉哐獕?、Ⅱ型糖尿?。┗颊摺⒕癫】祻?fù)者、生活不便的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動(dòng)人口、計(jì)劃生育特殊家庭、0~6歲