【文章內(nèi)容簡介】 膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。【接種對象】8月齡以上的麻疹易感者?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【禁忌癥】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴重疾病者；免疫缺陷；癲癇病；妊娠期婦女等；發(fā)熱者暫緩接種?！咀⒁馐马棥?請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日乙腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段?！就扑]受種者】≥8月齡人群。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理。如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【禁忌癥】發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動性結(jié)核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女?！咀⒁馐马棥?請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日第三篇：疫苗接種知情同意書疫苗接種知情同意書1．卡介苗：不良反應(yīng)：（1）接種2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤。(2)局部膿腫和潰瘍直勁超過10mm及長期不愈（大于12周），應(yīng)及時診治。（3）接種疫苗后可出現(xiàn)一過性反應(yīng)。（4）復(fù)種時偶見瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。(7)過敏性皮疹和過敏性紫癜。禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病，嚴重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）患腦病，未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（5）妊娠期婦女。（6）患濕疹或其他皮膚患病者。注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇病史者，過敏體質(zhì)者，哺乳期婦女。：不良反應(yīng)：（1）注射部位可出現(xiàn)紅腫，疼痛，發(fā)癢。（2）全身反應(yīng)可有低熱，哭鬧等。（3）煩躁，厭食，嘔吐，精神不振等。（4）血管神經(jīng)性水腫。（5）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為抽搐痙攣，驚厥，嗜睡及異?？藿械劝Y狀，神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎，變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎。禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病，嚴重性慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）患腦病，未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（4）注射百日咳，百喉，破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇史者，過敏體質(zhì)者。3．白破：不良反應(yīng)：（1）可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，一般不需要處理。(2)注射部位可出現(xiàn)紅腫，疼痛，發(fā)癢。（3）全身性反應(yīng)疲倦，頭疼或全身疼痛等。（4）血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。(2)患急性疾病，嚴重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）患腦病，未控制的癲癇和其它進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（4）注射百喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。注意事項：以下情況者慎用：家族個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇史者，過敏體質(zhì)者。4．麻疹：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）皮疹（4）出現(xiàn)血小板減少性紫癜。（4）成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)炎疼痛，腫脹。禁忌：(1)已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。（2）患急性疾病、嚴重性疾病慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱期。（3）妊娠期婦女。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（5）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。5．麻腮風(fēng)：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下2—3天內(nèi)自行消失。(2)一般接種疫苗1—2周內(nèi)，可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。（4）血小板減少性紫癜。（5）成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。禁忌：（1）已知對該疫苗所含任何成分、包括輔料以及抗生素過敏者。（2）妊娠期婦女。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制治療者。（4）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。注意事項：有以下情況者慎用：家個人有驚厥史者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。6．乙型腦炎：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）接種疫苗后，有散在皮疹出現(xiàn)。（4）出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)及時就診。禁忌：（1）已知疫苗所含的任何成分，包括輔料以及硫酸慶大霉素過敏者。（2）患急性疾病，嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）哺乳期婦女。（4）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。7．A群腦膜炎：不良反應(yīng)：（1）接種24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況下2—3天內(nèi)自行消失。（2）接種疫苗后可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）嚴重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理，預(yù)防高熱驚厥。（4）注射局部重度紅腫或其他并發(fā)癥，應(yīng)給予對癥處理。（5）血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)神經(jīng)炎。禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。8．A+C群疫苗：不良反應(yīng)：（1）接種24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤輕、中度反應(yīng)，（2）一般在接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）嚴重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理，以防高熱驚厥。（4）注射局部重度紅腫和其他并發(fā)癥，應(yīng)對癥處理。（5）血管神經(jīng)性水腫，變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。（6）文獻報道可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性剝落性皮炎。禁忌：（1）已知對本疫苗的任何成分過敏。（2）患急性疾病，嚴重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。9．甲型肝炎疫苗：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。(3)接種疫苗后，偶有皮疹出現(xiàn)。禁忌：（1）已知苗所含的任何成分，包括輔料以及硫酸慶大霉素過敏者。（2）妊娠婦女。（3）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期、發(fā)熱者。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。請家長仔細閱讀以上疫苗知情同意書并簽字。寶寶姓名 ： 監(jiān)護人簽字：年 月 日第四篇：四川省一類疫苗預(yù)防接種知情同意書重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于預(yù)防乙型肝炎。【接種對象】本疫苗適用于乙型肝炎易感者，尤其下列人員：（1）新生兒，特別是母親為HBsAg、HbeAg陽性者；（2）從事醫(yī)療工作的醫(yī)護人員及接觸血液的實驗人員?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊坑谏媳廴羌〖?nèi)注射?；A(chǔ)免疫程序為3針，分別在第0個月、第1個月和第6個月接種。新生兒第1針在出生后24小時內(nèi)注射。16歲以下人群每1次劑量為5μg，16歲或16歲以上人群每1次劑量為10μg。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中、低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時可對癥治療?！窘伞堪l(fā)熱、患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者?！咀⒁馐马棥拷臃N后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。① 是否發(fā)熱？（）② 是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③ 是否以往接種本疫苗后有不適？（）④ 是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗可使機體產(chǎn)生細胞免疫應(yīng)答，用于預(yù)防結(jié)核病?！窘臃N對象】出生3個月以內(nèi)的嬰兒或用5IU PPD試驗陰性的兒童（PPD試驗后48～72小時局部硬結(jié)在5mm以下者為陰性）。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊浚排Z約1分鐘，搖動使之溶解并充分混勻。疫苗溶解后必須在半小時內(nèi)用完。用注射器吸取搖勻的疫苗?！静涣挤磻?yīng)】接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，若隨后化膿，形成小潰瘍，可用1%龍膽紫涂抹，以防感染。一般8～12周后結(jié)痂。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時診治?！窘伞炕冀Y(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者；患濕疹或其他皮膚病者；患免疫缺陷癥