【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 咳嗽、咳痰伴心累氣緊16年，復(fù)發(fā)加重3天入院。入院前3天患者不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明顯心累氣緊，活動(dòng)后加重，在家自服藥及使用“舒利迭”、“思力華”以及家用氧療及無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣后，心累氣緊無明顯緩解，且有逐漸加重趨勢(shì)，伴陣發(fā)性精神異常、胡言亂語，遂來院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清語晰，形體消瘦，慢性病容，高枕臥位，呼吸稍促，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，納食差，不寐，二便正常。℃，脈搏120次/分，呼吸25次/分，血壓154/58mmHg?；颊呒韧w鍵，10年前行“闌尾切除術(shù)”，對(duì)磺胺過敏；抽煙40年，每日約20支，大學(xué)文化。入院后血常規(guī)：WBC：*109/L，N：%，RBC：*1012/L，HGB:154g/L。電解質(zhì)：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。腎功：尿素氮：，肌酐：109umol/L。肝功：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：44u/L。血脂：總膽固醇：。心肌酶：CK：320IU/L，CKMB：35U/L，羥丁酸脫氫酶：201U/L。血?dú)夥治觯篜H：，PCO2：，PO2：，BE：。二、診斷：中醫(yī)診斷：久咳（風(fēng)熱犯肺證）。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心臟病，肺性腦病。三、診療情況：中醫(yī)選用慢支Ⅱ號(hào)方以清熱宣肺，祛痰止咳。西醫(yī)以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶堿解痙平喘，鹽酸納洛酮興奮呼吸治療，以及氧療、呼吸機(jī)輔助通氣治療。四、護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施氣體交換受損：與肺失宣降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，二氧化碳儲(chǔ)留減輕，未發(fā)生肺性腦病。護(hù)理措施：① 保持室內(nèi)空氣新鮮、通風(fēng)。② 協(xié)助患者取舒適的半臥位休息。③ 密切觀察患者神志、呼吸的頻率、節(jié)律改變。④ 保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，協(xié)助拍背，必要時(shí)吸痰。⑤ 給予持續(xù)低流量、低濃度吸氧，間斷呼吸機(jī)輔助治療。⑥ 遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給藥，指導(dǎo)患者正確使用吸入制劑。⑦ 囑患者保持情緒愉快，以免加重氣機(jī)紊亂。⑧ 飲食上注意營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化，如百合薏米粥或梨、白蘿卜、生姜、冰糖適量煎湯服用，以潤(rùn)肺化痰，補(bǔ)益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、濃茶、濃咖啡、及生冷食物和煙酒?；顒?dòng)無耐力：與久病體虛，氣血不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：臥床期間基本生活需要得到滿足；逐步增加活動(dòng)量，能維持基本的生活自理能力。護(hù)理措施: ① 協(xié)助患者取舒適的臥位。② 加強(qiáng)巡視，及時(shí)協(xié)助滿足患者的生理需求。③ 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如腹式呼吸，縮唇式呼氣法。④ 病情穩(wěn)定，指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，如散步、打太極拳等，以不感到疲勞為宜。⑤ 加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，可進(jìn)食山藥、大棗、薏苡仁健脾，核桃仁益腎納氣，百合、梨等潤(rùn)肺生津，并可間斷服用補(bǔ)中益氣丸、六味地黃丸等補(bǔ)益肺脾腎的中成藥，以增強(qiáng)肺脾腎的功能。⑥ 中藥湯劑宜溫服。焦慮：與氣血不足，心神失養(yǎng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮減輕，生理和心理上的舒適感增加。護(hù)理措施：① 多關(guān)心理解病人，耐心傾聽病人的訴說，幫助病人樹立治療疾病的信心。② 鼓勵(lì)家屬、朋友多關(guān)心患者、多參與病人的護(hù)理。③ 遵醫(yī)囑予艾條灸心俞、關(guān)元、足三里、神門等穴。④ 加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，以補(bǔ)益氣血的飲食為主。睡眠型態(tài)紊亂 與氣血不足、心神失養(yǎng)；或痰熱擾心、神不守舍有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：睡眠質(zhì)量得到提高 護(hù)理措施：① 提供舒適安靜的環(huán)境，休息時(shí)盡量減少不必要的治療和護(hù)理。② 協(xié)助病人取舒適的臥位。③ 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如睡前喝熱牛奶；用熱水泡足，按摩足底涌泉穴等。④ 遵醫(yī)囑取心、腎、神門、脾等耳穴埋豆，每日按摩數(shù)次。五、效果評(píng)價(jià)經(jīng)評(píng)估、提出的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，目前患者住院一周，病情穩(wěn)定，焦慮情緒減輕，能配合治療，睡眠時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。六、討論：該病例護(hù)理問題是否準(zhǔn)確，護(hù)理措施是否完善，該病種護(hù)理方面新進(jìn)展。第五篇：護(hù)理教學(xué)查房記錄(中醫(yī)特色)護(hù)理教學(xué)查房示例查房前的準(zhǔn)備：病例準(zhǔn)備：根據(jù)病情需要選擇有待解決的護(hù)理問題?；颊邷?zhǔn)備：進(jìn)行查房前，向患者解釋說明查房目的，做好溝通，取得配合。責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備：熟悉患者的病情，做相關(guān)提問的準(zhǔn)備。物品準(zhǔn)備：治療車、病歷、查體所需物品（如：血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、壓舌板、中醫(yī)操作盤等）。病房責(zé)任護(hù)士推治療車，進(jìn)入病房。責(zé)任護(hù)士站于患者的患側(cè)，護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士、低年資護(hù)士依次站在患者健側(cè)。責(zé)任護(hù)士：02床，王銀菊阿姨，您好！今天我們要在您的床邊進(jìn)行一次護(hù)理查房，大概需要20分鐘左右，您現(xiàn)在需要去衛(wèi)生間嗎?在查房的過程，您如有什么需要或要求，請(qǐng)及時(shí)告訴我，好嗎？ １、七步洗手法，中醫(yī)四診①望診：包括望神、面色、形態(tài)、情志、皮膚、呼吸、咳嗽、舌苔等。②聞診：包括聽聲音、嗅氣味等。③問診：包括感知、睡眠、飲食、大小便等。④切診：包括切脈、脘腹等。目前術(shù)后存在的護(hù)理問題：此處應(yīng)體現(xiàn)語言生活化，增加彼此的親切感，拉近護(hù)患距離。責(zé)任護(hù)士：阿姨，現(xiàn)在因?yàn)槟鷦傋鐾晔中g(shù)，會(huì)感覺到一定程度疼痛，醫(yī)生給您開了一些口服的止痛藥，已經(jīng)發(fā)給您啦，有波舒達(dá)、邁之靈，您現(xiàn)在傷肢有些腫脹，給您口服的有咱們醫(yī)院的桃紅四物湯，這些藥記得都是每天的飯后吃，中藥要溫服，您是不是按照我交待您那樣吃的??？（患者：……）晚會(huì)兒，醫(yī)生還讓給您做一個(gè)中醫(yī)耳穴埋豆（常取神門，交感，皮質(zhì)下，膝等穴），也可以緩解您的疼痛，效果還是不錯(cuò)的。另外，您現(xiàn)在還需要臥床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受壓的皮膚，這可以預(yù)防皮膚的損傷。阿姨，這幾天因?yàn)榕P床，腸蠕動(dòng)會(huì)減慢，您昨天有些便秘、腹脹的情況，醫(yī)生讓我給您做的穴位貼敷（選中脘、天樞穴位），今天感覺怎么樣？解出來大便沒有？（患者：……）另外，您也可以每天順時(shí) 針按摩腹部，每日23次，每次10分鐘，飲食清淡些，比如多吃點(diǎn)韭菜、芹菜這些新鮮蔬菜，可以刺激腸蠕動(dòng)，利于解大便。發(fā)給您的氣球，還要繼續(xù)練習(xí)吹氣球，每天35次，每次吹20次，這樣可以鍛煉您的肺活量，有痰的時(shí)候，一定要及時(shí)咳出來。現(xiàn)在有痰的話，可以咳出來嗎？（患者：……）您目前還有尿管，可要記得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上34杯，這樣可以防止尿路感染。因?yàn)殛P(guān)節(jié)置換手術(shù)是一個(gè)外科比較大的手術(shù)，為了預(yù)防血栓的發(fā)生，現(xiàn)在您做的這個(gè)氣泵和肚子上面打的針，都是用來防止血栓的。今天您早上下床沒有??？（患者：下床了，可以去衛(wèi)生間…….）每次下床的時(shí)候，記得按我交待您的方法，您先坐起來幾分鐘，如果沒啥事，咱再扶著助行器在床邊站站，然后再開始走，第一天盡量室內(nèi)走走就可以了，咱們慢慢地增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。讓您孩子陪著，記得穿一個(gè)防滑的鞋子，可不敢摔著了。（此處責(zé)任護(hù)士與患者應(yīng)有互動(dòng)，語言交流）責(zé)任護(hù)士：下面我再給大家簡(jiǎn)單介紹一下患者的治療經(jīng)過：患者于2016年10月12日入院，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，并于2016年10月14 日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)畢順利安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)測(cè)及氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予抗炎、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)心肌、活血化瘀等對(duì)癥支持治療，患者術(shù)后疼痛，給予運(yùn)用中醫(yī)特色治療耳穴埋豆、便秘給予穴位貼敷；肢體腫脹口服桃紅四物湯，波舒達(dá)、邁之靈，應(yīng)用下肢靜脈循環(huán)泵預(yù)防血栓；下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)機(jī)（CPM）進(jìn)行康復(fù)鍛煉。目前患者術(shù)后第3天，傷口敷料干燥無滲出，傷肢末梢血循環(huán)好，已扶助行器下床活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士：阿姨，現(xiàn)在我給您做個(gè)“耳穴埋豆”。七步洗手法，演示中醫(yī)操作“耳穴埋豆”護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)：責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題很全面，采取的護(hù)理措施比較到位，下一步需要注意指導(dǎo)患者的功能鍛煉，以便患者能夠較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。同時(shí)也十分感謝王銀菊阿姨，對(duì)我們工作的配合，祝愿您早日康復(fù)！謝謝！注意：１、在