【文章內(nèi)容簡介】 ，不得要求醫(yī)師開與疾病無關(guān)的藥品及檢查治療單，否則費(fèi)用不予報(bào)銷。，斗毆、自殺、吸毒、酗酒、職業(yè)病治療和康復(fù)，超出規(guī)定藥品目錄，醫(yī)療設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的。，診療項(xiàng)目、服務(wù)、設(shè)施，必須征得您或家屬的簽字同意后方可實(shí)施，（急診、搶救等特別情況除外）過后補(bǔ)辦。不列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的檢查、治療、手術(shù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料費(fèi)用處理?！耙蝗涨鍐巍保鼓髅靼装紫M(fèi)。若對清單有疑問向所住科室醫(yī)保專管員咨詢辦理，對個(gè)人自付費(fèi)用有疑問可向醫(yī)保辦查詢。（即患者辦理入院后不住在醫(yī)院）要求24小 5時(shí)在院，有特殊情況必須向科室書面請假，醫(yī)保辦備案，如醫(yī)保辦三次查房不在，本次住院視為自費(fèi)，不予報(bào)銷。（以第一診斷疾病所需藥品為主，一般疾病不超過3天，慢性疾病不超過7天，藥品金額不超過150元，特殊用藥不超14天劑量），不得帶與本次住院所患疾病無關(guān)藥品，出院不允許帶靜脈用藥。，醫(yī)院為您提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單，住院收費(fèi)發(fā)票，保證您的知情權(quán)。：醫(yī)?；颊摺饺朐禾庌k理入院手續(xù)→交住院費(fèi)→到科室住院→科室在3天內(nèi)將醫(yī)療保險(xiǎn)卡交到醫(yī)?？茖徍宿k理網(wǎng)絡(luò)登記手續(xù)：醫(yī)?；颊摺剖彝晟瞥鲈河嘘P(guān)事項(xiàng)（退藥、出院帶藥）→核對帳目→由辦公室護(hù)士審核資料是否齊全（出院證、結(jié)帳單、預(yù)交住院發(fā)票→交醫(yī)?？茖徍速M(fèi)用、住院病歷→病歷入病案室登記→出院當(dāng)日到護(hù)士站領(lǐng)取醫(yī)保手冊方可出院→憑醫(yī)保審核結(jié)算單十個(gè)工作日后到結(jié)帳窗口結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用）憑結(jié)帳發(fā)票原件到醫(yī)?？祁I(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡。，請自覺到市醫(yī)保中心二樓人壽保險(xiǎn)公司領(lǐng)取大額申請，如未領(lǐng)取，后果自負(fù)。，簽字后一份科室備用，一份病人保存。未盡事宜，請向您的主管醫(yī)生、護(hù)士咨詢，也可直接向科室醫(yī)保專管員及醫(yī)院醫(yī)保科垂詢！祝您早日康復(fù)，謝謝合作！醫(yī)保科電話：3922906 科室醫(yī)保專管員簽字：患者簽字：年月日醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作責(zé)任書為認(rèn)真貫徹落實(shí)上級文件精神，強(qiáng)化醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療行為，更好地為參保病人服務(wù)，最大限度滿足參保人員的基本醫(yī)療要求，確保醫(yī)保管理各項(xiàng)工作任務(wù)的完成，結(jié)合我院醫(yī)保工作實(shí)際，制定本責(zé)任書。一、責(zé)任目標(biāo)：按《住保病人管理規(guī)定》二、檢查落實(shí)：對照《醫(yī)保病人住院管理辦法》內(nèi)容，院醫(yī)?？茖⒉扇∪粘z查與定期、不定期檢查相結(jié)合辦法進(jìn)行，定期每周查一次。檢查結(jié)果作為年終考核依據(jù)之一，對違反上級以及醫(yī)院醫(yī)保規(guī)定的科室責(zé)任人及指導(dǎo)醫(yī)師，要予以相應(yīng)行政和經(jīng)濟(jì)處罰，對嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，服務(wù)質(zhì)量特別優(yōu)良的科室，醫(yī)院予以表彰。（建議：扣款應(yīng)該 打預(yù)防針，下毛毛雨，警鐘常鳴，遵循逐漸升級，別算總帳之原則）焦作市第三人民醫(yī)院科室院領(lǐng)導(dǎo)簽字：負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)保病人住院登記制度，應(yīng)詳細(xì)詢問病人，入院證上的年齡、單位等信息，原則上應(yīng)與《醫(yī)保手冊》一致?！叭朐鹤C”和病人身份信息辦理入院手續(xù)。（注：入院登記處應(yīng)分清病人種類）。，由各科室醫(yī)保專管員通知其須于入院3天內(nèi)或須及時(shí)到醫(yī)保主管部門開具證明，持證明于入院3天內(nèi)到院醫(yī)保辦補(bǔ)辦登記，否則此次住院費(fèi)用將按醫(yī)保政策執(zhí)行。醫(yī)保病人住院申報(bào)制度，各科醫(yī)保專管員應(yīng)協(xié)同其持相關(guān)證件到醫(yī)保辦辦理入網(wǎng)登記，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)（節(jié)假日順延）、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故引發(fā)不屬醫(yī)保報(bào)銷的傷病，主管醫(yī)生接診后應(yīng)仔細(xì)詢問和檢查，在病歷中如實(shí)記錄致病原因，按規(guī)定程序上報(bào)。（節(jié)假日順延）醫(yī)保告知、簽字制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉了解醫(yī)保政策，尊重病人的知情權(quán)，盡到告知義務(wù)，否則病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)事人和所在科室承擔(dān)（注：醫(yī)保專管員負(fù)責(zé)發(fā)放院內(nèi)醫(yī)保病人須知，并履行簽字手續(xù)，其應(yīng)附在病人病歷），使用部分支付的診療項(xiàng)目。乙類藥品，自費(fèi)項(xiàng)目，超醫(yī)保最高限價(jià)材料等必須告知病人或家屬，征得同意，自費(fèi)項(xiàng)目須簽字認(rèn)可。“院內(nèi)醫(yī)保病人須知”規(guī)定，并簽字留備份。，封頂線等。醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診因技術(shù)水平，設(shè)備等條件限制，須轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診的，須由科室醫(yī)生提出申請，科主任同意，趕寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請表，并附相關(guān)檢查報(bào)告（復(fù)印件）由主管院長簽字醫(yī)?？频怯浬w章后方可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。醫(yī)保特殊診療和特殊用藥規(guī)定因病情需要病人須使用特殊檢查，特殊治療，特殊用藥和特殊材料等，（如特殊藥品：血液單劑量超200元以上的；特殊檢查：ＣＴ；特殊治療：單價(jià)單次使用1000元以上醫(yī)用材料，報(bào)銷時(shí)需附該材料購進(jìn)發(fā)票復(fù)印件），主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫申請表，由科主任審核，簽字后報(bào)醫(yī)保辦審批、登記備案后（急診、搶救例外，48小時(shí)補(bǔ)辦）未及時(shí)履行手續(xù)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)保不予支付。醫(yī)保用藥管理規(guī)定，不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切，價(jià)格昂貴的輔助藥，要嚴(yán)格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗病毒使用原則，盡量使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)療效肯定的甲類藥，不得引導(dǎo)病人使用高檔進(jìn)口藥和新藥、特藥、廣告藥，對《省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品，應(yīng)符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費(fèi)藥品，醫(yī)保不予支付，同時(shí)告知病人或家屬征得同意并簽字。：一般疾病不超3天，慢性病不超7天，藥品金額不超150元，不能超范圍使用，超劑量超金額出院，不允許帶靜脈用藥。，人情方，對于病員未用完的藥品應(yīng)及時(shí)予以退減，（退減藥需注明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意）。，開具醫(yī)保專用處方，并記錄在門診病歷上。，執(zhí)行國家公示的藥品零售價(jià)。，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，確?；颈ｋU(xiǎn)臨床用藥需要。%，目錄藥品使用率達(dá)90%，參保人費(fèi)用支出占醫(yī)療總費(fèi)55%以內(nèi)，個(gè)人自費(fèi)藥品負(fù)擔(dān)率不得超過總費(fèi)用的5%，（在參保病人中應(yīng)杜絕為降低藥品比例而進(jìn)行不合理檢查治療），零售價(jià)超100無的（針劑為每支，片劑為單盒）由醫(yī)生填寫《貴重藥品審批表》，經(jīng)科主任、醫(yī)保辦批準(zhǔn)后使用，對零售價(jià)超500元（針劑為每支，片劑為每盒），實(shí)行事前備案，限量審批，臨床由醫(yī)生填寫《貴重藥品審批表》，經(jīng)主任、醫(yī)保辦批準(zhǔn)報(bào)市醫(yī)保中心限量審批，方可使用，急救或節(jié)假日可先使用后審批。醫(yī)保病人住院費(fèi)用控制管理一、嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定開藥一次不得超4天量，出院帶藥不得超半個(gè)月 具體指標(biāo)：≤45天；≤230元；≥65%；≤55%；≤1：；≤8100元。院醫(yī)?？泼吭?0日前報(bào)主管院長，并通報(bào)各科室每季度將各臨床科室各項(xiàng)指標(biāo)算一次，并與科室效益工資掛鉤，超指標(biāo)費(fèi)用占總額10%以內(nèi)的由科室醫(yī)院各承擔(dān)50%，超出10%以外的費(fèi)用由科室自負(fù)。二、建立大額醫(yī)療預(yù)警制度：醫(yī)保辦發(fā)現(xiàn)患者住院費(fèi)用達(dá)到預(yù)警值時(shí)，立即啟動預(yù)警機(jī)制，由醫(yī)保辦以書面形式分別向患者所在科室負(fù)責(zé)人發(fā)出，初審患者病歷，用藥情況，治療方案等，如為合理治療繼續(xù)，如發(fā)現(xiàn)有不合理因素醫(yī)保辦就指派醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量小組專家再次審核患者病歷，用藥情況和治療方案等，如存在問題，就立即糾正，確保對患者合理檢查，以達(dá)到控制費(fèi)用。醫(yī)保病人收據(jù)丟失補(bǔ)辦暫行辦法，病人需到其單位出具介紹信，證明病人收據(jù)已丟失。，核對證明并一式兩份，一份交病人，一份財(cái)務(wù)處留存。，核對證明由財(cái)務(wù)處工作人員每月統(tǒng)一到醫(yī)保辦辦理蓋章手續(xù)。住院病歷審核規(guī)定住院病歷是診療過程中的直接記錄，是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)院診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院經(jīng)營管理水平。醫(yī)保部門每月都要抽取各臨床科室部分病歷由醫(yī)務(wù)處協(xié)同進(jìn)行評審，作為醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用考核重要依據(jù)，因此醫(yī)院要加強(qiáng)住院病歷管理工作。應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員客觀真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)、完整地書寫住院病歷，對于計(jì)算機(jī)打印病歷，應(yīng)實(shí)時(shí)打印，病歷中醫(yī)護(hù)人員署名地應(yīng)有親筆簽字，而且應(yīng)當(dāng)用“藍(lán)色墨水”，碳素墨水簽名，不得隱匿，偽造或銷毀，確保其完整性、邏輯性、合理性、規(guī)范性以及費(fèi)用清單一致性，查找存在的問題，發(fā)現(xiàn)存在問題苗頭，從而有針對性地開展監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)保患三方和諧發(fā)展。費(fèi)用結(jié)算管理《市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算試行辦法》有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對無誤，內(nèi)容項(xiàng)目齊全，數(shù)據(jù)正確，保存完整。，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原因，保證結(jié)算數(shù)據(jù)正確性。：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院，算一個(gè)人次。，出院操作要確定所有項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳數(shù)據(jù)完整正確。，醫(yī)院醫(yī)保辦提供醫(yī)療費(fèi)用清單，入院記錄和出院記錄以及住院發(fā)票。，不得無故延誤。醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理我院是焦作市唯一的一所傳染病醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著全市傳染病防治及突發(fā)公共衛(wèi)生事件之責(zé)任，近幾年成功建立了規(guī)模適中的內(nèi)部局域網(wǎng)，并利用較先進(jìn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療活動信息化管理。市醫(yī)保中心計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)與我院局域網(wǎng)對接，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息無縫連接，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，杜絕了醫(yī)保數(shù)據(jù)傳送出錯(cuò)，極大地方便了社會參保職工就醫(yī)，就醫(yī)院贏得了醫(yī)療市場競爭中的優(yōu)勢。防止了張冠李戴，按照醫(yī)保中心要求做了大量編碼對照表，并隨時(shí)與醫(yī)保中心保持聯(lián)系，隨時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)修改及維護(hù)，完成西藥、中成藥以及中草藥的對照，治療項(xiàng)目和床位費(fèi)對照，醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用查詢，醫(yī)?；颊咦≡阂蝗涨鍐蔚取５谒钠横t(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)篇一：2014醫(yī)保工作總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心2014年前三季度工作總結(jié)一年以來，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在局領(lǐng)導(dǎo)班子和市醫(yī)保中心的高度重視與大力支持下,我縣醫(yī)療生育保險(xiǎn)工作按照市、縣人社工作會議的部署和要求，以增強(qiáng)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金征繳和保障能力，強(qiáng)化管理服務(wù)和基礎(chǔ)建設(shè)，積極部署全省社會保障卡“一卡通”工程為重點(diǎn)，使我縣的醫(yī)保工作又上了一個(gè)新的臺階，并且圓滿完成了今年的各項(xiàng)工作任務(wù)?，F(xiàn)就2013年主要工作情況總結(jié)如下：一、2013年主要工作進(jìn)展情況（一）基金收支情況醫(yī)療基金收支情況2014年任務(wù)數(shù)17800人，應(yīng)征收醫(yī)療保險(xiǎn)基金3300萬元； 2014實(shí)際參保人數(shù)17802 人，占任務(wù)數(shù)的100 %，全縣實(shí)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)2689萬元（其中，統(tǒng)籌基金1129萬元，個(gè)人帳戶1560萬元），占全年任務(wù)的81％；基金實(shí)際支出2174萬元，其中統(tǒng)籌基金支出898萬元，個(gè)人帳戶支出1276 萬元，支出1131人次。生育保險(xiǎn)基金收支情況2014年生育保險(xiǎn)任務(wù)數(shù)15000人，基金征繳210萬元。2014實(shí)際參保人數(shù)14016人，占任務(wù)數(shù)的93 %，生育保險(xiǎn)基金征收173萬元，占年任務(wù)的82 %。支出73萬元，支出106人次。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗罩闆r2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)數(shù)13900人，2014實(shí)際參保人數(shù)13925人，占年任務(wù)的100%。支出429萬元，支出1189人次。二、主要做法（一）為了保證全年目標(biāo)任務(wù)的順利完成，縣醫(yī)保中心高度重視提前謀劃，不斷健全措施來強(qiáng)化對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳，主要體現(xiàn)在“早”、“細(xì)”、“嚴(yán)”、“活”四個(gè)方面：一是抓“早”，精心謀劃?？h醫(yī)保中心在年初實(shí)施醫(yī)保宣傳行動，突出宣傳政府惠民新舉措和政策新亮點(diǎn)，對重點(diǎn)企業(yè)和外來務(wù)工人員比較集中的企業(yè)進(jìn)行入企宣傳，調(diào)動了職工參保的積極性，保證了今年醫(yī)?；鹫骼U工作的順利開展。二是抓“細(xì)”，強(qiáng)化措施。為確保醫(yī)?；饝?yīng)收盡收，及時(shí)足額征繳到位，合理確定繳費(fèi)基數(shù)，細(xì)化基金征繳措施，強(qiáng)化醫(yī)保繳費(fèi)稽核，簡化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，為企業(yè)和職工參保繳費(fèi)提供高效快捷的服務(wù)通道。三是抓“嚴(yán)”，應(yīng)收盡收。為了確保社會保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收，該中心聯(lián)合勞動保障監(jiān)察大隊(duì)對用人單位開展社會保險(xiǎn)稽核，嚴(yán)查虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)、人數(shù)等行為，對于繳費(fèi)確實(shí)有困難的單位簽訂緩繳協(xié)議，對于拒不繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)，由勞動保障監(jiān)察部門依法給予行政處罰。四是抓“活”，突出重點(diǎn)。充分發(fā)揮醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理優(yōu)勢，將基金征繳與醫(yī)保待遇相掛鉤，促使企業(yè)及時(shí)參保按時(shí)繳費(fèi)。突出征繳重點(diǎn)，確保征繳工作的進(jìn)度和質(zhì)量，大大地提高了基金征繳率，增強(qiáng)了我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。（二）把全省社會保障卡“一卡通”工程作為重點(diǎn)來抓根據(jù)晉人社廳發(fā)【2011】29號文件精神，按照“聯(lián)名發(fā)卡、首發(fā)免費(fèi)、統(tǒng)一制卡、分級發(fā)卡、城鎮(zhèn)先行、覆蓋農(nóng)村、醫(yī)保起步、逐步擴(kuò)容、集中談判、劃片實(shí)施、試點(diǎn)先行、兩年覆蓋”的思路，我縣對社保卡的發(fā)放工作極為重視。為保證能準(zhǔn)確及時(shí)的上報(bào)參保人員的個(gè)人信息，我們和參保單位相互配合，相互協(xié)調(diào)，主要核對參保人員的身份證號、姓名。核對身份證號是否為18位，核對所報(bào)人員姓名是否和二代居民身份證一致，確保所報(bào)信息準(zhǔn)確無誤。截止2014年11月共上報(bào)個(gè)人信息38456條，現(xiàn)已發(fā)放31221張。建成社?？ňC合服務(wù)窗口。我縣對社?？ňC合服務(wù)窗口的建設(shè)高度重視，配備了電腦、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、掃描儀等一系列設(shè)備，并安排專人對社?？ㄟM(jìn)行發(fā)放、激活。社?？ㄔ谖铱h社保業(yè)務(wù)中廣泛應(yīng)用。作為人社部門發(fā)行的唯一一張卡，目前我縣社?？ㄖ饕邆淙齻€(gè)方面的功能一是身份識別功能。社?？嬗∮谐挚ㄈ诵彰?、照片、身份證號碼，通過讀卡器識別后可以經(jīng)信息系統(tǒng)確認(rèn)持卡人身份。二是社保基本功能。其中包含社保結(jié)算、支付和信息查詢。社保結(jié)算和支付功能：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥需要使用醫(yī)保個(gè)人賬戶基金，住院需要使用統(tǒng)籌基金或醫(yī)保門診單病種統(tǒng)籌基金時(shí)，可憑社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用；三是啟動了網(wǎng)上就醫(yī)結(jié)算城鎮(zhèn)職工住院網(wǎng)絡(luò)結(jié)算信息系統(tǒng)自2012年6月4日啟動后，縣鄉(xiāng)廣大參保人員可持本人醫(yī)保卡在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上備案，出院持卡網(wǎng)上結(jié)算。主要流程是：參?；颊呋蚣覍俪帧傲甏h城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證”和“社會保障IC卡”在醫(yī)院醫(yī)?？七M(jìn)行入院登記；醫(yī)院醫(yī)?？七M(jìn)行網(wǎng)上備案并審核人、證、卡，確認(rèn)參保人員身份，并如實(shí)填寫“身份核查通知書”。交住院押金，住院治療；出院結(jié)算，統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)院墊支；參保職工支付個(gè)人自付部分費(fèi)用(個(gè)人自付費(fèi)用可以使用醫(yī)保卡支付，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付，屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由醫(yī)院和醫(yī)保中心結(jié)算)。（三）提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇城鎮(zhèn)職工門診慢性病的病種由原來的30種增加到35種，增加五種。增加的病種為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、白癜風(fēng)、血管支架植入術(shù)后、老年癡呆證、雙相情感障礙。城鎮(zhèn)居民的門診慢性病病種由原來的20種增加