【文章內(nèi)容簡介】 認真負責地進行診治,理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。不是本科的疾病應認真,及時轉(zhuǎn)診或請會診,并向患者及家屬解釋清楚,值班醫(yī)師（120）應負責護送,以、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查,必要時轉(zhuǎn)入相應科室進行治療,繼續(xù)(1)科主任每周至少查房1次.(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.(3)主治醫(yī)師查房每日1次.(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上,下午各1次,對危重病人24h隨時查房.(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內(nèi),下班由值班醫(yī)生再查.(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,危重病例會診討論制度(1)各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.(2)全科每周進行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診,并明確治療,相關(guān)醫(yī)師參加,術(shù)者必須參加,病例中及記錄本中應詳細記,必要時檢索文獻.(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者,應報告院方(醫(yī)教科),以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診,或請院外專家會診.(4)節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報,醫(yī)師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案,(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下,應及時討論,確定治療方案,并密切監(jiān)護患者,認真觀察病情變化,及時記錄病程.(2)在每日下午交接班時,當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情,進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題,調(diào)整治療方案.(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立即落實科內(nèi)討論意見,并于病例上記載.(4)對于特殊危重患者除以上討論外,應及時組織全科討論及相應科,術(shù)前討論制度(1)每周定期不定期人全科進行討論,由科主任直接領(lǐng)導,對本周擬進行的大,中型手術(shù),有嚴重并發(fā)癥的手術(shù),疑難手術(shù)進行討論.(2)除提交全科討論的手術(shù)外,其它手術(shù)應在各病區(qū)進行,由各科病區(qū)主任或病房組長主持.(3)術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”,由術(shù)者簽字.(4)術(shù)前討論時,管床醫(yī)生應做到對術(shù)前討論患者準備必要,充足的材料,包括化驗,造影,并提出自己或?qū)I(yè)小.(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言,提出自己的意見和見解.(6)科主任或臨床小組長最后指導,完善制定出的治療方案.(7)各級醫(yī)師必須遵守,錄于記錄本及病例中.(8)術(shù)前談話應有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加,醫(yī)師應當將患者的病情,醫(yī)療措施,醫(yī)療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產(chǎn)生不利的后果.(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,病區(qū)主任或病房組長簽字,送交手術(shù)室,死亡病例討論制度對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行,由各病區(qū)主任及病房組長主持,:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過,討論死亡原因,總結(jié),三查十對制度三查:擺藥時查。服藥,注射,處置前查。服藥,注射,:對床號,姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時間,用法和有效,病歷書寫制度(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內(nèi)容要準確完整,文字簡練,不得隨意涂改,刪改,倒填,剪貼等.(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(ICD10和ICD9CM3)標準或國內(nèi)學術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征,要寫英文全名.(4)術(shù)后化療的診斷,首頁統(tǒng)一寫一欄處注明化療內(nèi)容.(5)病案中術(shù)前談話簽字,重要內(nèi)容的談話簽字,以及出院診斷證明簽字,必須由本院醫(yī)師承擔.(6)病歷具有法律效力,如有重要的修改處一定要簽名或蓋章,以示負責.(7),進修醫(yī)師書寫的住院病歷,急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8h內(nèi)完成.(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情突然變化的病歷應隨時記錄,病情平穩(wěn)72h后允許2～3d記錄1次病程日志,慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應在住院后4周末完成。②以后每個月寫1次階段小結(jié).(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”,轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”.(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應于患者出院后48h內(nèi)完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師,科主任審查簽名后方可歸檔.(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內(nèi)完成,要求保管好所有資料,不,應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案.(13)每一項記錄前必須有日期,阿拉伯數(shù)字順序書寫表示,如19891219,9:20.(14)各種病歷記錄均應按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書寫》規(guī)范要求認真書寫.第四篇：醫(yī)院十三項核心制度醫(yī)院十三項核心制度目錄111首診負責制度…………………………………………………………..……………02 三級醫(yī)師查房制度………………………………….……………….………………04 疑難病例討論制度………………………………………..…………………………07 會診制度………………………………………………..……………………………09 危重患者搶救制度………………………………………..…………………………12 手術(shù)分級管理制度……………………………………..……………………………13 術(shù)前討論制度………………………………………………………..………………18 查對制度……………………………………………………………………………..19 醫(yī)生交接班制度………………………………………………………………………22 新技術(shù)準入制度……………………………………………………………………..23 病歷管理制度………………………………………………………………………..28 病歷書寫規(guī)范………………………………………………………………………..30 臨床用血審核制度…………………………………………………………………..43首診負責制度【制度】(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療?！颈O(jiān)督檢查】、門診醫(yī)師應認真學習和執(zhí)行首診負責制度，并作為考核科室和個人的重要指標。門診病人入院應與收住科室預先聯(lián)系好；急診病人特別是危重病人入院應派專人護送并做好交接手續(xù)。，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，由當事人承擔責任。三級醫(yī)師查房制度【制度】、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。(主任醫(yī)師)、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各 項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名?！颈O(jiān)督檢查】；必須有各臨床專業(yè)科室科主任、主任醫(yī)師固定的查房日安排表。、主任醫(yī)師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導、處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，年終作為考核科主任、主任醫(yī)師工作業(yè)績的重要依據(jù)?！叭夅t(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價?！狙a充規(guī)定】凡住院超過三個工作日以上（不含第三日）的病人必須有三級醫(yī)師查房記錄，危重病例入院當日有科主任或上級醫(yī)師查房記錄。三級查房由住院醫(yī)師主治醫(yī)師主任或副主任醫(yī)師組成，或者由住院醫(yī)師副主任醫(yī)師（代主治）科主任組成，原則上采取高職人員代行低職人員職責方法。病例首頁的醫(yī)師簽名權(quán)限原則上按實際主管醫(yī)師的職稱填寫，或者由具有主治醫(yī)師以上職稱的人員填寫住院醫(yī)師欄和主治醫(yī)師欄，由科主任填寫主任醫(yī)師欄和科主任欄。首次上級醫(yī)師查房記錄應在入院48小時內(nèi)完成，手術(shù)前、出院時應有上級醫(yī)師查方同意手術(shù)或出院的查房意見記錄?？剖颐恐軕幸淮慰浦魅未蟛榉炕蚩浦魅挝械闹魅胃敝魅吾t(yī)師大查房。4 查房之前相關(guān)主管醫(yī)師應做好查房準備，并做好有關(guān)記錄。要求全科醫(yī)師必須參加。本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，其他三級查房要求以深圳市基本醫(yī)療管理制度為準。不明事宜由醫(yī)務科解釋。疑難病例討論制度【制度】(臨床病理)討論制度：(1)醫(yī)院應建立對在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會制度。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開，召開時由主治科室組織。(3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會前，主治科室應將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。(4)討論會由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(5)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，科內(nèi)必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況要記入病歷。： 凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。討論情況記入病歷?！颈O(jiān)督檢查】，對每次討論的時間、地點、參加人員、討論內(nèi)容、發(fā)言情況、主持人總結(jié)均有詳盡的記錄。，采取檢查病例討論記錄冊、參加討論會、抽查病歷等多種形式進行，并將檢查情況作出書面分析報告。、術(shù)前病例、死亡病例不討論否決制。市、區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院在當年的專項檢查中，凡發(fā)現(xiàn)科室有一例不討論，且又無法說明正當理由的，視科主任為“基本稱職”，發(fā)現(xiàn)有三例以上不討論的，則視科主任為“不稱職”。經(jīng)管醫(yī)師不向上級醫(yī)師報告請求討論者由經(jīng)管醫(yī)師負責任。會診制度根據(jù)《深圳市基本醫(yī)療管理制度》和廣東省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步規(guī)范我省醫(yī)師外出會診工件的通知》等相關(guān)規(guī)定的精神，結(jié)合各臨床科室的實際情況，特重新制訂深圳市觀瀾人民醫(yī)院會診制度，請各臨床科室遵照執(zhí)行。一、會診的條件：凡門診就診三次、住院三日不能確診的病例；因技術(shù)條件不能診斷或治療的病例；合并非本?？撇l(fā)癥或伴發(fā)疾病的病例，均應請上級醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師，甚至是院外專家會診，不得無故延誤診斷時間。二、會診的類別：會診分為普通通會診、急會診、特急會診。普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例； 急 會 診：病情嚴重，需立即制訂診療措施的病例； 特急會診：生命體征不穩(wěn)定，需立即實施搶救的病例。三、會診的期限：普通會診：接到會診單后的24小時之內(nèi)完成；急 會 診：接到電話或會診單后20分鐘內(nèi)到達邀請會診的科室； 特急會診：接到通知后5分鐘內(nèi)到達指定的搶救現(xiàn)場。四：會診的申請：會診單由邀請會診科室填寫，應包函病例情況、會診目的、邀請時間、會診類別以及責任主治醫(yī)師簽名等。急會診、特急會診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會診科室，并同時上報本科室二級醫(yī)師。五、會診的實施：會診由申請會診科室準備相關(guān)診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。會診醫(yī)師應重新詢問病史、核查主要體征、復習病歷資料、認真填寫會診意見，（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）。會診意見的執(zhí)行情況應由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。六、會診的資格：承擔會診任務的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導執(zhí)行。大型會診應由科主任或科主任指定的具有相當專業(yè)技術(shù)水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。七、大型會診：院內(nèi)大型會診（含院外會診、病例討論、死亡討論）在申請科科主任簽署會診單，送達相關(guān)科室，呈報醫(yī)務科后，由醫(yī)務科組織相關(guān)科室會診醫(yī)師參加會診，并組織討論。①申請科室必須提出本次活動的主要目