【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，待確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后應(yīng)及時(shí)查對(duì)并由醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑防范措施：⑴病房應(yīng)建立醫(yī)囑執(zhí)行本。⑵執(zhí)行醫(yī)囑后執(zhí)行者應(yīng)及時(shí)簽名。⑶執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)做好交班工作。未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑防范措施：⑴主班護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知執(zhí)行者。⑵執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求按規(guī)定時(shí)間執(zhí)行醫(yī)囑。⑶如因患者不在或其它原因未能及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生并與下一班交班。十四、氣管插管患者易出現(xiàn)的問(wèn)題分泌物堵塞防范措施：⑴每2小時(shí)翻身拍背一次，促進(jìn)痰液引流。⑵保持呼吸道濕化，痰液粘稠者應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化。⑶及時(shí)吸痰，以防止痰液阻塞氣管插管。導(dǎo)管脫出防范措施：⑴以“H”型膠布固定氣管插管，防止脫出。⑵向清醒病人做好宣教，說(shuō)明氣管插管的重要性，囑患者不要自行拔出管道。⑶躁動(dòng)、情緒不穩(wěn)定患者用約束帶約束上肢，防止其拔管。⑷為氣管插管患者做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)雙人合作，一人固定氣管插管，一人實(shí)施口腔護(hù)理，以免操作時(shí)誤將氣管插管脫出。十五、氣管切開(kāi)患者易出現(xiàn)的問(wèn)題傷口出血、滲血防范措施：⑴密切觀察氣切處有無(wú)出血、滲血情況，如有異常立即通知醫(yī)生采取措施。⑵氣管套管應(yīng)固定牢固，保持氣囊間斷充氣。⑶更換體位時(shí)保持氣管套管位置正確，防止套管摩擦切口處引起出血。⑷使用呼吸機(jī)者應(yīng)使用管路固定架，防止套管摩擦氣管。⑸如有出血情況可遵醫(yī)囑給予油紗條局部填塞止血。傷口感染防范措施：⑴換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。⑵為預(yù)防切口感染，換藥敷料可使用少量 75℅酒精。⑶氣切部位換藥每日兩次，如有污染隨時(shí)更換，以防止感染。⑷使用金屬套管者應(yīng)每4小時(shí)清洗、消毒內(nèi)套管一次。氣道阻塞防范措施：⑴每2小時(shí)翻身、拍背一次。⑵保持呼吸道濕化，痰液粘稠者應(yīng)加強(qiáng)氣道沖洗。⑶及時(shí)吸痰，防止痰痂形成阻塞套管。⑷清洗金屬內(nèi)套管時(shí)，要將管內(nèi)徹底清潔，防止痰液粘附管壁。氣管食管瘺防范措施：⑴為防止氣囊對(duì)氣管壁壓迫而造成缺血壞死，應(yīng)使用低壓氣囊或定期給氣囊放氣。⑵保持氣管套管位置正確，尤其是更換體位時(shí)，避免套管刺激局部粘膜。⑶切口換藥時(shí)，要注意調(diào)整無(wú)菌敷料的厚度，避免套管長(zhǎng)期接觸局部粘膜，引起粘膜破損。⑷證實(shí)有氣管食管瘺的病人，每次進(jìn)食前應(yīng)搖高床頭，進(jìn)食量宜少，且進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)不宜吸痰，防止食物返流進(jìn)入氣道。氣管狹窄防范措施：⑴吸痰時(shí)注意正規(guī)操作，手法正確輕柔，避免上下提插，每次不超過(guò)15秒，以免刺激粘膜引起氣道痙攣。⑵長(zhǎng)期置管者及早更換金屬套管，減少局部刺激。脫機(jī)困難防范措施：⑴保持呼吸道通暢，加強(qiáng)拍背吸痰，控制感染。⑵鼓勵(lì)患者鍛煉肺部功能，防止肺不張。⑶根據(jù)患者情況給予人工氣囊膨肺。⑷指導(dǎo)患者正確的咳嗽、咳痰方法。⑸加強(qiáng)心理護(hù)理，避免患者產(chǎn)生依賴性。脫管防范措施：⑴牢固固定氣管套管。⑵每班檢查氣管套管系帶松緊度，以能伸進(jìn)1—2指為宜。⑶向清醒病人講解氣管套管的重要性，囑其不要自行拔管。⑷情緒不穩(wěn)定及躁動(dòng)患者用約束帶約束上肢，防止患者拔除套管。⑸使用呼吸機(jī)患者，應(yīng)使用管道固定架，防止更換體位時(shí)誤將氣管套管強(qiáng)力拖出。十六、呼吸機(jī)使用中易出現(xiàn)的問(wèn)題過(guò)度通氣致呼吸性堿中毒防范措施：⑴根據(jù)患者體重正確計(jì)算潮氣量及每分通氣量。⑵對(duì)呼吸頻率過(guò)快的患者，可遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，抑制自主呼吸。⑶根據(jù)呼吸改善情況，及時(shí)調(diào)整各種呼吸參數(shù)。⑷注意血?dú)獗O(jiān)測(cè)，對(duì)呼吸性堿中毒患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣管道。氣壓損傷防范措施：⑴使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)選擇等速型流量波形。⑵根據(jù)各項(xiàng)生理指標(biāo)，正確計(jì)算潮氣量并設(shè)定PEEP及吸氣壓力水準(zhǔn)。⑶應(yīng)用PEEP時(shí)，宜逐漸上升或下降，尤其當(dāng)濕化吸痰發(fā)生壓力驟降時(shí)。⑷防止在吸痰、咳嗽、深吸氣功能應(yīng)用時(shí)，氣道內(nèi)壓突然升高。⑸已發(fā)生氣胸的患者應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流。⑹發(fā)生人機(jī)對(duì)抗應(yīng)及時(shí)查找原因，調(diào)整參數(shù)。通氣不足防范措施：⑴使用前應(yīng)檢查呼吸機(jī)管道連接及工作壓穩(wěn)定情況。⑵通氣不足時(shí)適當(dāng)增加潮氣量和通氣頻率。⑶防止氣囊破裂導(dǎo)致吸入氣體不足。⑷使用呼吸機(jī)仍有嚴(yán)重缺氧者，應(yīng)仔細(xì)查找原因，如痰栓阻塞、套管口緊貼氣管壁、人機(jī)對(duì)抗等，并及時(shí)解決。低血壓或休克防范措施：⑴注意監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律變化和四肢色澤溫度等。⑵根據(jù)患者呼吸及生命體征情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，尤其是PEEP數(shù)值，不能過(guò)高，以免影響回心血量導(dǎo)致心血管意外。⑶對(duì)使用呼吸機(jī)的病人，可遵醫(yī)囑擴(kuò)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用多巴胺等升壓藥物。呼吸道感染防范措施：⑴吸痰時(shí)遵循無(wú)菌操作原則。⑵定期更換并消毒呼吸機(jī)管道。⑶氣管切開(kāi)處每班消毒并更換敷料。⑷加強(qiáng)濕化氣道，及時(shí)徹底清除分泌物。⑸氣囊放氣前需徹底吸除其上方滯留的分泌物，以防氣囊放氣后流入氣道內(nèi)誤吸而導(dǎo)致感染。⑹保持室內(nèi)空氣清潔，適當(dāng)限制探視，防止交叉感染。⑺必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。⑻保證水分及營(yíng)養(yǎng)素的供應(yīng)，提高機(jī)體免疫力。呼吸機(jī)報(bào)警壓力上限報(bào)警防范措施：⑴保持呼吸道通暢，加強(qiáng)拍背吸痰，防止分泌物阻塞氣道。⑵定期檢查呼吸機(jī)管道有無(wú)折疊、扭曲、受壓等現(xiàn)象，及時(shí)調(diào)整管道位置。⑶出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、咳嗽時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。壓力下限報(bào)警防范措施：⑴牢固連接呼氣回路及溫度探頭，以防脫落。⑵檢查氣管導(dǎo)管氣囊有無(wú)破裂并及時(shí)更換。⑶檢查呼吸機(jī)管路有無(wú)漏氣，隨時(shí)更換。MV（分鐘通氣量）上限報(bào)警防范措施：⑴呼氣監(jiān)測(cè)傳感器保持干燥，如有進(jìn)水潮濕，及時(shí)擦凈、烘干。操作中且勿損及傳感器敏感部位。⑵根據(jù)患者呼吸情況調(diào)整潮氣量及觸發(fā)靈敏度，防止通氣過(guò)度。MV（分鐘通氣量）下限報(bào)警防范措施：⑴逐段檢查氣囊、管道、濕化器等有無(wú)漏氣，及時(shí)排除原因或換管。⑵如患者自主呼吸減弱，適當(dāng)增加通氣量或應(yīng)用呼吸興奮藥。搶救中易出現(xiàn)的問(wèn)題用藥與醫(yī)囑不相符防范措施：⑴醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士須復(fù)誦一遍。⑵認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，認(rèn)真核對(duì)藥品安瓿，用后應(yīng)保存，待清點(diǎn)后再棄去。⑶抽好藥液要二人核對(duì)再推注1搶救設(shè)備使用不當(dāng)防范措施：⑴搶救設(shè)備及藥品應(yīng)嚴(yán)格管理，定位、定量并專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)。⑵全員培訓(xùn)急救技術(shù)并定期考核。⑶定期培訓(xùn)各種儀器的使用方法及注意事項(xiàng)，以達(dá)到熟練掌握。⑷保持各種搶救儀器性能良好，處于備用狀態(tài)。十七、交接班中易出現(xiàn)的問(wèn)題交接班中出現(xiàn)漏交、錯(cuò)交、責(zé)任不明防范措施：⑴嚴(yán)格遵守交接班制度，不得擅自離崗。⑵床頭交接班詳細(xì)認(rèn)真，交待清楚后方可離去。⑶交接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)檢查病房及病人情況，分清交接班人員責(zé)任。⑷建立交接班備忘錄。十八、新入院患者易出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)激性心理問(wèn)題如：焦慮、緊張等防范措施：⑴對(duì)初入院患者應(yīng)主動(dòng)介紹病房環(huán)境、工作人員，注意態(tài)度應(yīng)和藹，語(yǔ)言通俗易懂，給病人以親切、安全感。⑵如病情允許，可向病人簡(jiǎn)單介紹疾病的有關(guān)知識(shí)，使病人心中有數(shù)，減少不必要的驚慌。⑶評(píng)估患者焦慮情況，并及時(shí)疏導(dǎo)安慰。⑷保持環(huán)境整潔、安靜，增加患者舒適感。危重病房應(yīng)整理好各種導(dǎo)聯(lián)線，正確設(shè)置報(bào)警音，減少人員走動(dòng)及各種噪音，夜間盡量暗化病室，使病人保持充足睡眠。⑸講解配合治療及護(hù)理對(duì)及早康復(fù)的重要性。⑹加強(qiáng)巡視，增加患者心理安全感。⑺對(duì)于焦慮癥狀明顯的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)交流。十九、暴露性操作和檢查易出現(xiàn)的問(wèn)題暴露性操作和檢查導(dǎo)致患者人格完整性破壞防范措施：⑴必須行暴露性操作時(shí)，注意關(guān)閉門(mén)窗，屏風(fēng)遮擋，注意保暖，并盡量減少暴露部位。⑵檢查或操作前向病人及家屬做好解釋工作，取得理解和配合。⑶操作時(shí)無(wú)關(guān)人員回避。⑷盡量縮短暴露時(shí)間。二十、護(hù)理工作中易出現(xiàn)糾紛的問(wèn)題溝通方法不當(dāng)防范措施：⑴增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，對(duì)待病人態(tài)度和藹、熱情周到。⑵積極主動(dòng)與病人及家屬溝通，注意言行得體。⑶根據(jù)病人的社會(huì)、文化、知識(shí)層次，選擇適宜的溝通方式。溝通不及時(shí)防范措施：⑴對(duì)危重病人應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生，并請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)向家屬解釋、交待病情。⑵應(yīng)用貴重藥品、執(zhí)行特殊檢查和有創(chuàng)性操作前，應(yīng)及時(shí)通知家屬，待家屬同意后方可進(jìn)行。⑶定時(shí)舉行工休座談會(huì)，積極聽(tīng)取并解決患者及家屬提出的問(wèn)題。貴重藥物的使用與保管中易出現(xiàn)的問(wèn)題防范措施：⑴貴重藥品使用前應(yīng)征求患者及家屬同意。⑵貴重藥品使用前可讓家屬過(guò)目，用后將空安瓿交與家屬。⑶貴重藥品應(yīng)建立保管使用登記本。⑷貴重藥品應(yīng)每班清點(diǎn)，并加強(qiáng)保管。記費(fèi)不準(zhǔn)確防范措施：⑴護(hù)士應(yīng)正確掌握記費(fèi)程序及方法。⑵臨時(shí)記費(fèi)應(yīng)建立記費(fèi)專(zhuān)用本，執(zhí)行吸氧等臨時(shí)操作時(shí)可請(qǐng)家屬簽字。⑶向患者及家屬詳細(xì)介紹記費(fèi)方法。⑷每日按時(shí)發(fā)放住院費(fèi)用明細(xì)表，并耐心解答患者及家屬提出的疑問(wèn)。二十一、化療時(shí)易出現(xiàn)的問(wèn)題化療藥物靜脈輸液時(shí)滲液防范措施：⑴護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解化療藥物的性質(zhì)及毒副作用。⑵掌握化療藥物靜脈輸注護(hù)理規(guī)則。⑶掌握化療藥物靜脈輸液滲液的防范措施。⑷建立化療藥物輸入巡視記錄，按時(shí)巡視并簽字。新、特藥使用中易出現(xiàn)的問(wèn)題使用中護(hù)理措施不到位防范措施：⑴使用新藥前應(yīng)通過(guò)多種渠道（如詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)、與醫(yī)生溝通等）了解藥物的性質(zhì)、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、配伍禁忌等以便于向患者進(jìn)行宣教。⑵新藥使用中應(yīng)仔細(xì)觀察藥物效果及不良反應(yīng)。⑶特殊藥物如抗生素等使用前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)用藥史、家族史、過(guò)敏史等。二十二、新生兒護(hù)理中易出現(xiàn)的問(wèn)題體溫過(guò)高或過(guò)低防范措施：⑴監(jiān)測(cè)體溫變化，每12小時(shí)一次。⑵體溫過(guò)低時(shí)給予復(fù)溫、保溫措施，必要時(shí)置患兒于暖箱中，注意正確調(diào)節(jié)暖箱的溫濕度，提升箱溫時(shí)要逐步上升，切忌提升過(guò)快，暖箱水槽及時(shí)加水，保持箱內(nèi)濕度。⑶注意及時(shí)調(diào)節(jié)室內(nèi)環(huán)境的溫濕度。⑷體溫過(guò)高時(shí)切忌用藥物降溫，可遵醫(yī)囑給予物理降溫，如開(kāi)箱散熱，必要時(shí)溫水擦浴。新生兒感染防范措施：⑴保持室內(nèi)空氣清新，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30min，每日用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒1次。⑵嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作前后洗手。⑶做好基礎(chǔ)護(hù)理，尤其是臍部護(hù)理和皮膚護(hù)理。臀紅防范措施：⑴便后及時(shí)更換尿布，大便后溫水洗臀