附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款(20xx版)(編輯修改稿)
2024-11-09 12:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 理規(guī)定的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人在扣除合同約定的免賠額后，按合同約定比例在醫(yī)療保險金額的范圍內(nèi)給付意外醫(yī)療保險金。（2）保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人繼續(xù)承擔保險期間內(nèi)發(fā)生的該次意外事故的醫(yī)療保險責任：門診治療者，自保險期間屆滿次日起計算，最多延長15日；住院治療者，自保險期間屆滿次日起計算至出院之日止，最多延長60日。但任何情況下，保險人所負保險責任期間不能超過自意外傷害事故發(fā)生之日起180日。（3）保險人對被保險人給付保險金的責任以保險金額為限，一次或者累計給付的醫(yī)療保險金達到保險金額時，本保險合同對該被保險人的醫(yī)療保險責任終止。若被保險人已從其他途徑獲得補償，則本公司負責補償部分以該被保險人此次保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用扣除被保險人已獲補償后的余額為上限。責任免除第三條因下列原因造成意外傷害導致醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔給付保險金責任：（一）投保人對被保險人故意殺害、傷害；（二）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施、自殺或故意自傷；（三）被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；（四）被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；（五）被保險人流產(chǎn)、分娩；（六）被保險人因整容或其它手術(shù)導致的醫(yī)療事故；（七）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；（八）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；（九）當?shù)厣鐣t(yī)療保險或其它公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和藥品。第四條被保險人在下列期間遭受意外傷害導致醫(yī)療費用支出的，保險人也不承擔給付保險金責任：（一）被保險人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間；（二）戰(zhàn)爭、軍事行動、**或武裝叛亂；（三）核爆炸、核輻射或核污染。若由于本保險合同中責任免除的情形導致被保險人身故的，保險人對該被保險人保險責任終止，并退還該被保險人的未滿期凈保險費。保險金額和保險費第五條本附加合同的保險金額由投保人和保險人約定并于投保單上載明。本附加合同的保險費按行業(yè)分類表對應的費率計收。投保人按照本附加合同約定向保險人支付保險費。保險期間第六條本附加合同的保險期間為一年。自保險人同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時開始至約定的終止日二十四時止。保險人義務(wù)第七條訂立本保險合同時，保險人應向投保人說明本保險合同的條款內(nèi)容，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人應對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。第八條本保險合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第九條保險人認為被保險人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。投保人、被保險人義務(wù)第十條投保人應在初次訂立合同時一次性交付全部保險費。投保人未按約定交付保險費，保險合同不生效，合同另有約定除外。保險合同中止后發(fā)生的保險事故，保險人不負責賠償。第十一條訂立本附加合同時，保險人應向投保人明確說明本附加合同的內(nèi)容，特別是責任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人、被保險人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)的，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除本附加合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)的，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但對投保人應當退還保險費。第十二條投保人或被保險人變更行業(yè)時，投保人應于10日內(nèi)以書面形式通知保險人。投保人或被保險人所變更的行業(yè)，依照保險人行業(yè)分類其危險程度降低時，保險人自接到通知之日起，就其差額按日數(shù)比率退還未滿期凈保險費；其危險程度增加時，保險人自接到通知之日起，就其差額按日數(shù)比率增收未滿期保險費。危險程度增加后未通知而發(fā)生保險事故的，保險人按其原收保險費與應收保險費的比例計算給付保險金；被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)，保險人不承擔給付保險金的責任。第十三條除另有約定外，本保險合同意外傷害醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。第十四條投保人、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。投保人、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。保險金申請與給付第十五條保險金申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其它合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（一）保險金給付申請書；（二）保險單或其它保險憑證原件；（三）被保險人的戶籍證明或身份證明；（四）二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療證明和醫(yī)療費用原始憑證；（五）被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。（六）被保險人委托他人申請的，還應提供授權(quán)委托書原件、并提供委托人和受托人的身份證明、以被保險人為戶名的實名制銀行賬號等相關(guān)文件。第十六條保險人收到被保險人或者保險金受益人的保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料后，保險人收到被保險人的賠償請求后，應當及時就是否屬于保險責任作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險人。情形復雜的，保險人在收到被保險人的賠償請求后三十日內(nèi)未能核定保險責任的，保險人與被保險人或受益人根據(jù)實際情形商議合理期間，保險人在商定的期間內(nèi)作出核定結(jié)果并通知被
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