【文章內容簡介】 診科，配備有內外科專業(yè)技術人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實首診負責制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉診、轉院能及時有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉科服務管理制度和便民措施。對于為重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續(xù)。目前民營醫(yī)院尚未建立雙向轉診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預約管理制度基本健全，建立有基本醫(yī)院保障服務的管理制度和相應的保障措施，公開醫(yī)療服務收費標準各類參保人員的權益得到保障。建立有維護患者合法權益的相關制度，嚴格要求醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中切實尊重和維護患者的知情同意權，隱私權及義務，認真履行告知義務，增進醫(yī)患溝通，特別是在開展手術、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達100%；認真落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，設立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時處理，妥善處理各類醫(yī)療糾紛，根據投訴內容，進行認真分析，制定整改措施，改進醫(yī)療服務質量，提高了管理水平；醫(yī)療就診環(huán)境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，各樓層有明顯易懂的標識，有保護患者的隱私設備和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的措施等。三、患者安全目標第 2 頁確立查對制度、識別患者身份。嚴格執(zhí)行查對制度準確識別患者身份。急診、病房、手術室、有創(chuàng)操作、用藥、輸血等流程之間采用患者帶腕帶等識別措施并有記錄，急診搶救室、手術室、用藥、輸血前查對腕帶后實施。確立特殊情況下的醫(yī)務人員有效溝通，住院患者的常見診療活動中，有效的溝通是正確執(zhí)行書面方式下達醫(yī)囑。在通常診療活動中堅決杜絕口頭醫(yī)囑，危重患者緊急情況下醫(yī)師使用口頭臨時醫(yī)囑，執(zhí)行前護士重述無誤后執(zhí)行，實施時雙人核查并簽名，事后及時補記。病房嚴格執(zhí)行“危急值”管理制度并規(guī)范記錄。嚴格落實手術安全核查制度，手術患者、手術部位均有識別標志，嚴格按照衛(wèi)生部的手術核查清單落實手術安全核查，制定有手術安全核查制度與手術風險評估制度，嚴格執(zhí)行術前討論和審批制度。在全院范圍內執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手，洗手方法及流程正確。醫(yī)療人員在臨床診療活動中嚴格遵守手衛(wèi)生相關要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進行手消毒，（目前醫(yī)院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時檢查、監(jiān)管，確保落到實處。加強特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風險藥品實行專人專柜專管，有標識，毒麻藥品使用后有詳細的交接記錄，所有醫(yī)囑在轉抄或執(zhí)行時都進行了嚴格核對并簽名。認真落實臨床“危急值”報告制度。檢驗、放射、B超等檢第 3 頁驗科室有“危急值”項目及報告制度及流程。“危急值”項目實行嚴格質控，有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并認真執(zhí)行。為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發(fā)生，對于意識不清、疼痛、70歲以上，行動不便等患者及時制定患者及家屬安全指導和計劃。對高?；颊呒安僮饔蟹雷o措施，如約束帶床欄保護，取下義齒等，對便秘或便失禁者協助使用便器，防止因反復排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當位置并指導患者使用。防范與減少患者壓瘡發(fā)生。有壓瘡風險評估與報告制度和壓瘡診療及護理規(guī)范，實施有效的預防壓瘡護理。妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件。制定有主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵醫(yī)務人員對輸血、輸液反應，跌倒及墜床意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等不良事件主動報告，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。鼓勵患者積極參與醫(yī)療安全。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。四、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量管理組織。醫(yī)院實行院科兩級醫(yī)療質量管理責任體系，業(yè)務院長為醫(yī)療質量管理責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，完善了醫(yī)療質量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會議，研究醫(yī)療質量管理等相關問題。醫(yī)務科、護理部、院感科等職能科室負責組第 4 頁織檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。科主任、科護士長全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和職能科室反饋的相關持續(xù)改進任務。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。醫(yī)院建立有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，以及執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南；每年進行一次全體醫(yī)務人員“三基”、“三嚴”知識培訓和考核；建立有醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，對在診療中出現的醫(yī)療安全（不良）事件能妥善處理并及時上報；院科兩級管理人員能夠應用質量管理原理，加強質量監(jiān)督管理和做好質量改進效果評價；醫(yī)院定期進行醫(yī)療質量和安全教育，通過各項制度學習和案例分析，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高了全院醫(yī)療質量管理與改進的參與能力，建院八年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生。醫(yī)療技術管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術服務項目嚴格按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證確定的診療項目開展醫(yī)療服務，醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的規(guī)定，建立有技術目錄，根據本院的實際情況對醫(yī)療技術狀況實行了動態(tài)管理，分級分類管理，落實了監(jiān)督評價和檔案管理制度。有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并能組織實施，對實施手術，麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行分級管理和準入制。醫(yī)院無科研項目。臨床路徑，單病種管理（未選）。住院診療管理與持續(xù)改進。醫(yī)院住院病人均為有資質的醫(yī)生、護士為其提供診療服務，有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥第 5 頁物臨床應用指南，用于指導和規(guī)范醫(yī)師的臨床檢查、診斷、治療、用藥及植入類醫(yī)療器械的行為；能根據不同病情，嚴格掌握臨床檢驗、影像學檢查，各種功能檢查的項目適應癥，能嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范使用抗菌藥物；住院部診療活動實行分級管理，在科主任領導下完成。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求，有院科兩級的診療質量監(jiān)督管理，對存在的問題及時反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時與患者溝通并由上級醫(yī)師負責評價、核準簽字后執(zhí)行；有院內會診管理制度與流程，職責明確，會診醫(yī)師資質與責任，會診時限、會診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見；科室成立有由科主任、護士長及有資質人員組成的科室質量與安全管理小組，有工作職責、工作計劃和工作記錄，制定有適用的各項規(guī)章制度，崗位職責和相關技術規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期地實施安全管理培訓教育。醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，并定期評價；有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理的相關規(guī)定，病歷質量評價結果有反饋，甲級病歷達90%以上，無丙級病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達到規(guī)定的控制目標。（兒科及腫瘤病區(qū)未開展）手術治療管理與持續(xù)改進醫(yī)院實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，對于開展各類手術能認真落實患者病情評估與術前討論制度，手術報告審批制度和急診手術管理措施，保障手術及時與安全。切實做好與手術患第 6 頁者溝通工作，患者手術前的知情同意包括術前診斷，手術目的和風險，高值耗材的使用與選擇以及手術過程和術后注意事項都詳細告知并準確地記錄于病歷中。凡是手術病人都制訂有手術治療方案，手術切除組織一律做病理學檢查，明確術后診斷。按照《外科手術部位感染和控制技術指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術后治療，觀察和護理情況記錄在病歷中。科室質控小組由科主任、護士長及有資質人員組成，負責質量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術期管理等的落實與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。麻醉管理與持續(xù)改進實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術前討論制度，對手術風險，術前麻醉準備，臨床診斷，擬施行的手術麻醉方式與麻醉的風險利弊進行綜合評估和討論，每一位手術病人均由有資質和授權的麻醉師制訂麻醉計劃，并將麻醉相關的輔檢結果，擬行麻醉方式，麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處等，及時簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴格執(zhí)行手術安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫(yī)院設置有麻醉復蘇室，有全麻后復蘇管理措施，并由麻醉師實施規(guī)范的全程監(jiān)測，并有監(jiān)護結果和處理有記錄。復蘇室配備有相應的設備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保第 7 頁障術中輸血及時、合理、安全。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全，有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有工作職責和工作計劃，并依據醫(yī)院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃，相關人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)等。重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（未選）感染性疾病管理與持續(xù)改進醫(yī)院認真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)和規(guī)范，依據相關法律、法規(guī)，完善了感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等；設有院感科，建立了醫(yī)院感染管理委員會和傳染病防治工作領導小組，落實有專職人員承擔本單位的傳染病管理和醫(yī)院感染管理工作；設立有感染性疾病科（腸道門診、發(fā)熱門診），以及相關疾病分診點，但由于受條件限制，其建筑規(guī)范不能完全達到衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。對傳染病分診點工作人員實行崗前培訓，落實預檢分診制度，實行首診負責制及時報告疫情、規(guī)范接診和轉送傳染病患者。根據標準預防的原則，采取標準防護措施，根據醫(yī)務人員的工作時危險性程度，采取分級防護的規(guī)定，有相應的措施，醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用標準，配置完整、充足。有職業(yè)暴露的應急預案處置流程，職能部門定期對落實情況監(jiān)督檢查。醫(yī)院嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專職人員負責傳染病疫情報告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行了網絡直報，有全員傳染第 8 頁病防治知識和技能培訓計劃，定期開展相關知識的培訓，能適時開展傳染病預防知識的教育和咨詢。中醫(yī)管理與持續(xù)改進設立有中醫(yī)門診，主要從事中醫(yī)內科專業(yè)、針灸理療專業(yè)，中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責，設有較規(guī)范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質量管理的