【文章內(nèi)容簡介】 醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進(jìn)行管理，存放于急診科、病房、手術(shù)室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點(diǎn)評制度和處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則，并有執(zhí)行記錄，促進(jìn)了合理用藥。臨床藥物治療能認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實(shí)施細(xì)則，進(jìn)行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，并有相應(yīng)的監(jiān)督考評。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，落實(shí)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，臨床科主任負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的制度和措施，并進(jìn)行了相關(guān)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)等；建立有藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度和藥品不良事件報(bào)告信息平臺，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥害事件，除積極進(jìn)行臨床救治，做為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報(bào)有關(guān)職能科室以及上級藥品監(jiān)管部門；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，具體負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質(zhì)量和安全進(jìn)行總結(jié)分析，通報(bào)相關(guān)情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。1臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備基本符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，委托有資質(zhì)的成都安達(dá)檢驗(yàn)中心，并簽訂有委托服務(wù)協(xié)議。檢驗(yàn)科能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，并能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責(zé)任人，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗(yàn)科人員具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)，檢驗(yàn)報(bào)告做到及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度；有試劑與校準(zhǔn)品管理制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。1病理管理與持續(xù)改進(jìn)（缺科）1醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目以及醫(yī)療技術(shù)人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，各級各類人員崗位職責(zé)明確，并能認(rèn)真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)。技術(shù)指標(biāo)和安全防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)影像診斷、報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核醫(yī)師簽字，科室對診斷、報(bào)告質(zhì)量有檢查，總結(jié)分析和改進(jìn)措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設(shè)備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進(jìn)行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要，放射科人員佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)，定期進(jìn)行體檢，有較完整的放射防護(hù)檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案；科主任負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)控的相關(guān)制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。1輸血管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關(guān)管理制度，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)，制定有臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，按照制度和流程要求，落實(shí)輸血管理相關(guān)制度；有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強(qiáng)臨床用血過程管理，對輸血適應(yīng)癥有嚴(yán)格的管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科對各臨床科室合理用血進(jìn)行監(jiān)督檢查和相關(guān)知識教育培訓(xùn)，有相關(guān)的合理用血評價(jià)指標(biāo)；開展血液全程管理，有用血申報(bào)登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預(yù)案，并能認(rèn)真執(zhí)行；有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對出庫領(lǐng)出血液由輸血科與臨床科室領(lǐng)血者共同進(jìn)行嚴(yán)格檢查核對，做到準(zhǔn)確無誤，有臨床輸血過程的質(zhì)量管理制度和控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄，制定有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，科室能按照制度和流程要求，認(rèn)真落實(shí)及時(shí)記錄，對存在的問題及時(shí)整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室質(zhì)量評價(jià)、成績合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時(shí)按規(guī)定對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并認(rèn)真落實(shí)。院感委員會定期召開會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，及時(shí)改進(jìn)存在的問題。建院以來，無重大院內(nèi)感染責(zé)任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，有培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)際內(nèi)容，考核有記錄，培訓(xùn)面達(dá)100%；監(jiān)測設(shè)施設(shè)備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，并認(rèn)真落實(shí)相關(guān)制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項(xiàng)目，有監(jiān)測記錄和分析報(bào)告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理有監(jiān)測計(jì)劃，有控制措施，并能認(rèn)真落實(shí)職能科室對臨床科室定期不定期地進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)意見，并及時(shí)改進(jìn)；認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認(rèn)真落實(shí)，有臨床科室、檢驗(yàn)科室、院感科等部門共同參與的管理合作機(jī)制，有預(yù)防多重耐藥感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并認(rèn)真落實(shí)；醫(yī)院根