【文章內(nèi)容簡介】 醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進行管理，存放于急診科、病房、手術室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領用、補充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點評制度和處方點評實施細則，并有執(zhí)行記錄，促進了合理用藥。臨床藥物治療能認真執(zhí)行有關規(guī)定，遵循相關技術規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實施細則，進行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定，并有相應的監(jiān)督考評。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機制，落實了抗菌藥物臨床應用管理責任制，院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，臨床科主任負責監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的制度和措施，并進行了相關知識和規(guī)范化管理培訓等；建立有藥品不良反應和藥害事件監(jiān)測報告管理制度和藥品不良事件報告信息平臺，發(fā)生嚴重藥品不良反應和藥害事件，除積極進行臨床救治，做為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報有關職能科室以及上級藥品監(jiān)管部門；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應急預案，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，具體負責質(zhì)量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質(zhì)量和安全進行總結(jié)分析，通報相關情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。1臨床檢驗管理與持續(xù)改進檢驗科設置、布局、設備基本符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，開展的檢驗項目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗項目，委托有資質(zhì)的成都安達檢驗中心，并簽訂有委托服務協(xié)議。檢驗科能提供24小時急診檢驗服務，并能在規(guī)定時間內(nèi)提供檢驗報告。檢驗項目、設備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項目進行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責任人，嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗科人員具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)，檢驗報告做到及時、準確、規(guī)范，嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度；有試劑與校準品管理制度，保證檢驗結(jié)果準確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。1病理管理與持續(xù)改進（缺科）1醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學影像服務項目以及醫(yī)療技術人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，各級各類人員崗位職責明確，并能認真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護。技術指標和安全防護性能符合有關標準；醫(yī)學影像診斷、報告及時、規(guī)范，有審核醫(yī)師簽字，科室對診斷、報告質(zhì)量有檢查，總結(jié)分析和改進措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要，放射科人員佩戴個人放射劑量計，定期進行體檢，有較完整的放射防護檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應急預案；科主任負責本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓計劃，質(zhì)控的相關制度、崗位職責、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。1輸血管理與持續(xù)改進認真落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關管理制度，醫(yī)務科負責對全院臨床輸血監(jiān)管指導，制定有臨床輸血管理實施細則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關管理要求，開展質(zhì)量管理工作，按照制度和流程要求，落實輸血管理相關制度；有為臨床提供24小時服務能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強臨床用血過程管理，對輸血適應癥有嚴格的管理規(guī)定，醫(yī)務科對各臨床科室合理用血進行監(jiān)督檢查和相關知識教育培訓，有相關的合理用血評價指標；開展血液全程管理，有用血申報登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預案，并能認真執(zhí)行；有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國家標準，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對出庫領出血液由輸血科與臨床科室領血者共同進行嚴格檢查核對，做到準確無誤，有臨床輸血過程的質(zhì)量管理制度和控制輸血感染的方案與實施情況記錄，制定有輸血不良反應及其處理預案，科室能按照制度和流程要求，認真落實及時記錄，對存在的問題及時整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關血液檢測室質(zhì)量評價、成績合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風險等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時按規(guī)定對準備輸血的患者進行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關制度并認真落實。院感委員會定期召開會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，及時改進存在的問題。建院以來，無重大院內(nèi)感染責任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，有培訓計劃和實際內(nèi)容，考核有記錄，培訓面達100%；監(jiān)測設施設備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計劃，并認真落實相關制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項目，有監(jiān)測記錄和分析報告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，對重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危險因素管理有監(jiān)測計劃，有控制措施，并能認真落實職能科室對臨床科室定期不定期地進行檢查指導，對存在的問題及時反饋，提出改進意見，并及時改進；認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知識培訓，醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率達100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認真落實，有臨床科室、檢驗科室、院感科等部門共同參與的管理合作機制，有預防多重耐藥感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并認真落實；醫(yī)院根