【文章內容簡介】 府、村（居）委會負責按戶籌集，籌齊后以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位繳到縣財政局新農合財政專戶，收繳合作醫(yī)療資金時實行縣、鄉(xiāng)、村三級審核制度，切實避免人數(shù)和金額不符的情況發(fā)生，各村籌資時要對新型農村合作醫(yī)療證的審核，避免冒名頂替情況發(fā)生。（二）農村五保戶、低保人員籌資的20元，實行先籌后補的原則。持有《殘疾人證》的農村貧困殘疾人個人交納的20元，民政局部門未解決，縣殘聯(lián)根據(jù)實際情況給予適當解決。（三）各級政府投入的補助資金由財政部門一次性撥付到新型農村合作醫(yī)療基金專戶。第二十三條 未參加新型農村合作醫(yī)療的農民，各級政府均不予補助。第七章 基金的管理機制第二十四條 基金由縣合管辦進行管理，在專業(yè)銀行設立新型農村合作醫(yī)療基金專用賬戶，封閉運行，確?；鸬陌踩屯暾?。建立健全《祥云縣新型農村合作醫(yī)療基金財務管理辦法》，做到?？顚Ｓ茫魏尾块T和個人不得擠占或挪用。第二十五條嚴格執(zhí)行《云南省新型農村合作醫(yī)療基金財務管理暫行辦法》，做到“銀行管錢不管賬，合管辦管賬不管錢，實現(xiàn)合作醫(yī)療基金封閉運行”。縣合管辦審核匯總補償醫(yī)藥費用，報財政部門復核開具申請支付憑證，提交代理銀行辦理資金結算業(yè)務，直接將資金轉入定點醫(yī)療機構的銀行賬戶。第二十六條 基金分配與使用（一）為體現(xiàn)大病統(tǒng)籌、互助共濟精神，緩解因病致貧、因病返貧問題，依照“重點補償大病，兼顧門診費用”的原則，合理分配合作醫(yī)療基金。建立風險基金的管理辦法，風險基金從每年籌資基金總額中提取5%，如基金有結余可提足當年籌資總額的10%，風險基金統(tǒng)一上繳州財政社會保障基金專戶管理，風險基金用于抵御基金出現(xiàn)風險。風險基金提取總額達到當年籌資總額的10%以后不再提取。（二）門診基金用于參合農民在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村定點醫(yī)療機構（縣醫(yī)院、中醫(yī)院中草藥處方）門診發(fā)生醫(yī)藥費的補償。門診補償基金支出比例原則上占風險基金提取后補償總額的30%。（三）住院基金用于參合農民患大病住院的醫(yī)藥費補償。住院補償基金支出比例原則上占風險基金提取后補償總額的70%。（四）每年結余的資金滾存到下一繼續(xù)用于醫(yī)療補償。第八章 補償辦法第二十七條 新型農村合作醫(yī)療基金主要以大病補償為主，兼顧廣泛受益，以收定支，量入為出，略有節(jié)余的原則。第二十八條 門診補償。門診費用補償僅限于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級定點醫(yī)療機構，縣醫(yī)院、中醫(yī)院的中草藥門診處方；城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站。門診不設起付線，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構按30%的比例進行補償，村級定點醫(yī)療機構按35%的比例進行補償，縣醫(yī)院、中醫(yī)院的門診中草藥處方按35%的比例進行補償。支付封頂線為每人每年累計200元。第二十九條 住院補償。住院實行按定點醫(yī)療機構級別確定起付線，按比例補償，設封頂補償?shù)墓芾磙k法。（一）在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構住院起付線為50 元，補償比例為70%。在縣級定點醫(yī)療機構住院起付線為100元，補償比例為60%；在縣級以上（不含縣級）或縣外住院起付線為200元，補償比例為40%，支付封頂線為每人每年累計20000元。年內多次住院的，每次住院按定點醫(yī)療機構級別計算起付線。（二）在縣城的民營醫(yī)院，按縣級定點醫(yī)院標準報銷，在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的民營醫(yī)院，按鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)院標準報銷。（三）參合農民患精神病疾病在大理州精神病醫(yī)院、大理州精神病康復醫(yī)院住院治療，其起付線和報銷比例按縣級起付線和報銷比例報銷。（四）參合農民在大理州中醫(yī)院住院治療，其起付線按縣級以上所規(guī)定的起付線執(zhí)行，報銷比例在縣級以上報銷比例的基礎上再增加10%。第三十條 為降低孕產婦死亡率，提高住院分娩率，凡參合農民持《新型農村合作醫(yī)療證》和身份證，單胎住院分娩（順產）實行一次性補償，同時，實施嚴格的限價收費政策，鄉(xiāng)級正常單胎住院分娩收費控制在800元以內，縣級醫(yī)療機構控制在1000元以內。在縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構正常單胎住院分娩（順產）的每例一次性補償400元，剖宮產、難產等按住院補償方案進行補償，若補償金額低于正常單胎住院分娩補償標準的，可按正常單胎住院分娩標準補償。第九章 補償范圍第三十一條 參加新型農村合作醫(yī)療對象因發(fā)生自然疾病或無責任人的意外傷害，在定點醫(yī)療機構門診、住院所支出的藥費、住院費、手術費、常規(guī)檢查費、處臵救治費、掛號費等。按新型農村合作醫(yī)療補償?shù)姆秶?、標準進行補償。具體補償范圍依據(jù)《新型農村合作醫(yī)療補償管理暫行辦法》執(zhí)行。第三十二條 藥品補償范圍?？h級定點醫(yī)療機構按照《云南省新型農村合作醫(yī)療縣級醫(yī)療機構基本用藥目錄（試行）》執(zhí)行；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構按照《云南省新型農村合作醫(yī)療鄉(xiāng)級醫(yī)療機構基本用藥目錄（試行）》；村級定點醫(yī)療機構按照《云南省新型農村合作醫(yī)療村級醫(yī)療機構基本用藥目錄（試行）》執(zhí)行；中草藥按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄執(zhí)行。第三十三條各類人員只能按參保對象的要求參加一種基本醫(yī)療保險，只能享受一種基本醫(yī)療保險待遇；參加學生保險的學生及其他商業(yè)保險的參合人員，住院醫(yī)療費用按規(guī)定補償，但報銷時必須提供原件發(fā)票及清單，復印件一律無效。第三十四條 參合農民在一年內患同一種疾病連續(xù)轉院治療一次性報賬的，計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。第三十五條特殊檢查治療及醫(yī)用材料。（一）伽馬刀、血液透析灌流、放療、體外振波碎石等治療按20%給予報銷。（二）CT、彩超、電子檢查鏡、核磁共振檢查3次內按比例給予報銷。高壓氧倉在三療程內按比例報銷。因病情需要的其他特殊檢查經審批參照上述報銷。(三)為方便群眾，減輕農民醫(yī)療費用負擔，達到醫(yī)療資源共享的目的，對縣內定點醫(yī)療機構的住院檢查費用實行一單通,即在無檢查條件的定點醫(yī)療機構住院的參合患者,因病情確實需要可到有檢查條件的定點醫(yī)療機構進行檢查,費用納入新農合報銷,發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構之間結算。（四）醫(yī)用材料：累計1000元以下的（含1000元）按各定點醫(yī)療機構規(guī)定比例報銷；累計1000元至5000元（含5000元）的在各級定點醫(yī)療機構規(guī)定比例基礎上下降10%給予報銷；累計5000至10000元（含10000元）的在各級定點醫(yī)療機構規(guī)定比例基礎上下降20%給予報銷；累計10000元以上的按10%的比例給予報銷。第三十六條 醫(yī)藥費用不予補償?shù)姆秶?。（一）在非定點醫(yī)療機構就診或住院，未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)，自行在縣外醫(yī)院就診及自請醫(yī)生會診、手術發(fā)生的醫(yī)藥費用。（二）責任意外傷害（工傷、交通事故、打架斗毆、酒后致傷、自殺自殘等）、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、自殺、整容美容、功能恢復性治療（假肢、義齒、義眼、視力矯正、氣功療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等）及犯罪行為所致疾病導致的醫(yī)藥費。（三）自購藥物、非診療性藥物、“基本藥物目錄”以外的藥物費用。（四）婚檢、計劃生育手術、分娩后新生嬰兒診治、違反計劃生育規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用。（五）各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。（六）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。（七）就診車旅費、救護車費、院外會診費、家庭病床、醫(yī)療保險費及體檢費，輸血的血液費等。（八）住院期間的陪床費、手術病人安全保險費和本人要求享受的特殊病房、特殊護理費。（九）法律、法規(guī)規(guī)定應由責任人承擔的醫(yī)藥費。（十）在報銷過程中對不予補償范圍有爭議的由縣合管辦審批。第十章 參合者就醫(yī)程序第三十七條 門診就診。參加新型農村合作醫(yī)療的農民持《祥云縣新型農村合作醫(yī)療證》和身份證（未辦理身份證帶戶口本），可以在可報銷門診的定點醫(yī)療服務機構中自由選擇。第三十八條 縣內住院?；颊咭虿⌒枳≡?，可在全縣轄區(qū)內定點醫(yī)療機構中自由選擇定點醫(yī)療機構，持《新型農村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口本辦理住院手續(xù)。第三十九條 到縣以上（或縣外）住院，必須經縣級定點醫(yī)療機構和縣合管辦同意后，方可辦理轉診進行報銷，否則不予報銷。危急重病人可先轉診（就診），后辦理轉診手續(xù)。第四十條外出打工、經商、上學的參合者在縣外就診的門診不予報銷。住院醫(yī)藥費用補償按縣級以上（不含縣級）或縣外醫(yī)療機構補償規(guī)定補償。第十一章 補償程序 第四十一條 門診醫(yī)藥費用。參加新型農村合作醫(yī)療的農民門診就診時由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦、村定點醫(yī)療機構按補償規(guī)定直接補償。縣醫(yī)院、中醫(yī)院門診中草藥處方直接在該定點單位報銷。村級定點醫(yī)療機構次月5日前將補償情況匯總報鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦審核后，會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的報銷情況匯總一并報縣合管辦；縣級定點醫(yī)療機構次月5日前直接將補償情況報縣合管辦；縣合管辦審核后于次月10日前撥付補償基金，因定點醫(yī)療機構審核把關不嚴造成的費用，由定點醫(yī)療機構負責。第四十二條住院醫(yī)藥費用?？h內在定點醫(yī)療機構住院的患者，出院時持《新型農村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口本、出院證明和住院治療、檢查、用藥金額明細清單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即時補償、縣級在定點醫(yī)院即時補償。第四十三條 縣外住院出院后，三個月內持《新型農村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口本、轉院審批表、就診醫(yī)療機構出院證明、費用發(fā)票、治療費用清單到縣合管辦審核，辦理相關補償手續(xù)。三個月后再申請住院補償?shù)脑瓌t上不予補償，確因外地就醫(yī)交通不便、報銷材料不全需補充、自然災害等特殊原因造成的時間推遲可酌情考慮延期。第十二章 對定點醫(yī)療機構的管理第四十四條 定點醫(yī)療機構對參合人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，并有義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。定點醫(yī)療機構要免費如實為參合患者提供處方、病歷、統(tǒng)一的住院收據(jù)、病情診斷證明書、醫(yī)藥費用清單、出院證和轉診審批表等相關報銷證明材料。嚴禁開具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)套騙合作醫(yī)療基金的行為。第四十五條 定點醫(yī)療機構要在本單位的顯著位臵公示新型農村合作醫(yī)療有關資料。公示內容如下。（一）本機構醫(yī)療服務收費項目及收費標準。（二）新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄及價格標準。（三）新型農村合作醫(yī)療參合人員就診流程和減免報銷規(guī)定。（四）新型農村合作醫(yī)療不予減免報銷的項目。（五）定期公示在本機構就診的新型農村合作醫(yī)療門診減免和住院補償情況。（六）縣合管辦規(guī)定的其他公示項目。第四十六條 定點醫(yī)療機構要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，并加強醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷完善院（所、室）內部監(jiān)督機制；同時各定點醫(yī)療機構要認真接受合作醫(yī)療管理、監(jiān)督檢查，有關職能部門和群眾的監(jiān)督；定點醫(yī)療機構損害參合農民利益的，參合農民據(jù)實向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣合管辦投訴、舉報，由其主管部門進行查處。第四十七條 經縣合管委研究確定，我縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構如下：轄區(qū)內的縣屬醫(yī)療衛(wèi)生單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理的村衛(wèi)生室，有條件的民營醫(yī)院均可向縣合管辦提出書面申請，開展新型農村合作醫(yī)療服務。批準的定點醫(yī)療機構，實行合同管理，必須設臵專門的機構和人員負責相關工作，用藥目錄內的藥品實行統(tǒng)一招標采購，遵循《祥云縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理暫行辦法（試行）》。第四十八條 新型農村合作醫(yī)療服務機構實行定點資格檢審制。每年由縣合管辦對定點醫(yī)療機構進行綜合考評，考評合格的可與縣合管辦續(xù)簽服務合同；不合格的限期整改、整改后仍不合格的取消其定點服務資格。第四十九條 縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構要成立醫(yī)院合管辦，明確一名領導負責新型農村合作醫(yī)療服務，同時設臵補償報銷窗口，縣級由醫(yī)院安排專人進行報銷，衛(wèi)生院由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦進行報銷，村級進行直接減免。各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生廳、財政、物價部門制定的收費項目和收費標準，杜絕亂收費現(xiàn)象發(fā)生。（一）因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴格掌握用藥量，原則不超過3天量，需要長期服藥的特殊慢性病經批準可延長到7天量，杜絕人情處方、大處方。（二）嚴格執(zhí)行《云南省新型農村合作醫(yī)療縣、鄉(xiāng)、村基本用藥目錄》和診療服務項目，規(guī)定門診患者月平均處方值限額，即中西藥月平均處方值（包含掛號費和各種檢查收費），鄉(xiāng)鎮(zhèn)控制在40元以內、村級控制在30元以內?？h醫(yī)院、中醫(yī)院中草藥處方控制在40元以內。鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構，門診處方用藥不得超5種，抗生素的使用不得超過2種。（三）嚴格掌握各項檢查化驗指征。可做可不做的，堅決不做；凡近日內做過的檢查都不應重復進行；用一般的檢查即可達到診斷目的，決不用特殊檢查；一種檢查方法可以明確診斷的就不用兩種。（四）醫(yī)務人員及審核人員必須對患者本人身份證或戶口冊，《合作醫(yī)療證》進行認真核對，防止冒名就醫(yī)。（五）定點醫(yī)療機構必須將所開藥品及所做各項檢查詳細記錄在病人病歷住院醫(yī)囑上，接受縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦的監(jiān)督和檢查。第十三章 監(jiān)督與審計第五十條 縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構應對新型農村合作醫(yī)療減免、補償程序，醫(yī)療服務價格及藥品價格進行公示。鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構應每月將參合農民門診、住院醫(yī)藥費用減免情況進行公示，并納入村務公開內容定期公布，自覺接受群眾監(jiān)督?？h合管辦在報銷審批中對意外傷害事故的參合患者住院費用情況進行公示，公示期內無人舉報，無責任人的給予納入新農合報銷。第五十一條 縣新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會對縣、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī)療機構每年至少進行一次全面的監(jiān)督、指導、檢查。第五十二條 審計部門每年對新型農村合作醫(yī)療基金使用、管理情況納入審計計劃，每年進行一次專項審計，并公示審計結果。第五十三條 縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦及定點醫(yī)療機構違反有關政策、法規(guī)，危害基金安全或影響合作醫(yī)療實施的，按相關政策法規(guī)查處。第五十四條 定點醫(yī)療機構違反新型農村合作醫(yī)療有關規(guī)定，超范圍、超標準，多次補償或錯報、虛報、套取合作醫(yī)療資金而造成合作醫(yī)療資金損失的，按相關規(guī)定查處。第五十五條縣合管辦要對全縣新型農村合作醫(yī)療運行情況、基金管理和使用情況進行經常性的監(jiān)督，不定期抽樣審查，半年進行一次全面檢查和分析評估，并組織專家組定期對定點醫(yī)療機構的處方、病歷、收費、補償?shù)热嬖u估。第十四章 信息管理第五十六條 縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、各定點醫(yī)療機構要做好有關參合信息、基金信息、補償信息、管理信息等新型農村合作醫(yī)療信息管理的登記、存檔工作；按省、州合管辦的要求，統(tǒng)計、上報相關信息，保證信息的準確性、完整性、可靠性、及時性、安全性。第五十七條 縣合管辦與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦建立信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦負責參合人員信息錄入，并將錄入信息傳輸給縣合管辦，縣合管辦對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦實行動態(tài)管理。第十五章 保障措施第五十八條 縣、鄉(xiāng)合管辦的開辦經費、工作經費及