20xx年醫(yī)學(xué)專題—人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用概述(編輯修改稿)
2025-11-04 17:28 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 本標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定時(shí)機(jī)的特殊性。 本標(biāo)準(zhǔn)涉及的傷殘，為意外傷殘產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任。意外傷殘往往與意外醫(yī)療保險(xiǎn)是組合產(chǎn)品，歷史上意外醫(yī)療的時(shí)間限制都是180天，承襲這種慣例，本標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)可損傷發(fā)生后180天未達(dá)到治療終結(jié)時(shí)的狀態(tài)定殘。,第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。,傷殘?jiān)u定(p237。ngd236。ng)基本原則多等級(jí)傷殘計(jì)算類型,相加原則 多處不同的傷殘等級(jí)的賠償比例相加得到一個(gè)傷殘賠償比例，相加之和大于100%時(shí)，取100%。我們的原7級(jí)34項(xiàng)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)就是(ji249。sh236。)使用相加原則。 提升原則 日本采用，即對(duì)二處以上傷殘者以其最重的等級(jí)向上提升1個(gè)等級(jí)到3個(gè)等級(jí)。 晉級(jí)原則 《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》GB/T161802006第3.5條規(guī)定：對(duì)于同一器官或系統(tǒng)多處損傷，或一個(gè)以上器官同時(shí)受到損傷者，應(yīng)先對(duì)單項(xiàng)傷殘程度進(jìn)行鑒定。如幾項(xiàng)傷殘等級(jí)不同，以重者定級(jí)；兩項(xiàng)以上等級(jí)相同，最多晉升一級(jí)。 累積法 設(shè)某一事件有N個(gè)要素：XXX……Xn，每一個(gè)要素發(fā)生的程度為：PPP……Pn，0≤P≤1,。計(jì)算該事件發(fā)生的累積的P，是把X2看作是在X1已發(fā)生的余值1P1基礎(chǔ)上發(fā)生的，X3是在XX2均已發(fā)生的余值的基礎(chǔ)上又發(fā)生的，余一次類推。有公式1（1P1）（1P2）（1P3）……（1Pn），此公式對(duì)于任意多個(gè)要素同時(shí)發(fā)生適用，且計(jì)算結(jié)果不超過(guò)100%。目前，保險(xiǎn)公司采用較多。,第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。,傷殘?jiān)u定(p237。ngd236。ng)基本原則本標(biāo)準(zhǔn)的晉級(jí)計(jì)算,本標(biāo)準(zhǔn)的晉級(jí)計(jì)算方法 對(duì)于同一器官或系統(tǒng)(x236。tǒng)多處損傷，或一個(gè)以上器官同時(shí)受到損傷者，應(yīng)先對(duì)單項(xiàng)傷殘程度進(jìn)行鑒定。如幾項(xiàng)傷殘等級(jí)不同，以重者定級(jí)；兩項(xiàng)以上等級(jí)相同，最多晉升一級(jí)。 本晉級(jí)計(jì)算的原因 兩項(xiàng)傷殘等級(jí)相同，方可晉一級(jí)；強(qiáng)調(diào)最重傷殘等級(jí)，多部位傷殘等級(jí)低的不考慮。 容易掌握、不易分歧； 客觀標(biāo)準(zhǔn)理算費(fèi)率，科學(xué)公正。,第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。,目 錄,一、新《標(biāo)準(zhǔn)》制定背景及主要內(nèi)容 二、新《標(biāo)準(zhǔn)》傷殘?jiān)u定基本原則 三、監(jiān)管相關(guān)要求 四、我司條款費(fèi)率調(diào)整(ti225。ozhěng)方案及近期工作安排 五、新《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)意外險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的影響 六、核保技術(shù)在新《標(biāo)準(zhǔn)》中的運(yùn)用,第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。,監(jiān)管相關(guān)(xiāngguān)要求,一、2013年6月4日，保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知 》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕46 號(hào)）。 保險(xiǎn)責(zé)任涉及傷殘給付的人身保險(xiǎn)合同應(yīng)在保險(xiǎn)條款中明確約定傷殘程度的定義及對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)金給付比例。保險(xiǎn)公司應(yīng)科學(xué)劃分傷殘程度，公平設(shè)定保險(xiǎn)金給付比例。 保險(xiǎn)條款中約定的傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門(mén)制定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或由國(guó)務(wù)院有關(guān)行政主管部門(mén)制定并報(bào)國(guó)務(wù)院標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門(mén)備案的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，條款內(nèi)容應(yīng)包含該標(biāo)準(zhǔn)的全稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)(jīg242。u)、發(fā)文號(hào)及標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)。如工標(biāo)。 中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)研究工作，研究制定傷殘程度評(píng)定與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)，供保險(xiǎn)公司使用。 保險(xiǎn)條款中約定的傷殘程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，條款內(nèi)容應(yīng)包含該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)全文，并注明“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”字樣。,第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。,監(jiān)管(jiānguǎn)相關(guān)要求,一、2013年6月4日，保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知 》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕46 號(hào)）。 需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013 年12 月31 日前(r236。qi225。n)完成重新備案和條款更換工作。對(duì)于已經(jīng)生 效的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工 作平穩(wěn)有序進(jìn)行。 本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用〈人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表〉的通知》（保監(jiān)發(fā)〔1999〕237 號(hào)）同時(shí)廢止。,第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。,監(jiān)管(jiānguǎn)相關(guān)要求,二、2013年6月8日，中保協(xié)下發(fā)《關(guān)于印發(fā)的通知 》（中保協(xié)發(fā)〔2013〕88號(hào)）。 保險(xiǎn)責(zé)任涉及意外傷殘給付的個(gè)人保險(xiǎn)可使用本標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)責(zé)任涉及意外傷殘給付的團(tuán)體保險(xiǎn)可參考使用。我司條款均按照本標(biāo)準(zhǔn)。 保險(xiǎn)條款使用本標(biāo)準(zhǔn)的，條款內(nèi)容應(yīng)包含本標(biāo)準(zhǔn)的全部條目及釋義，并注明“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”字樣。 自 2014 年 1 月 1 日起，保險(xiǎn)
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